장 학 생 신 청 서

성 명					주민등록번호: -									사진
학 교 명		현재	고등학교 학년
			대 학 교 과 학년
			대 학 원 과 학년
출 석 교 회		연회		지방회						교회
학생전화번호						계좌 번호		( )은행, 예금주:
보호자전화번호								계좌번호:
거 주 상 태		자택, 친척, 하숙, 기숙사, 자취, 기타 ( )
건강보험가입		아버지( ),어머니( ),본인( ),형제( ),기타( )
보호자	성 명										가족사항	관계	성 명		연령	직 장 명
	주 소
	생년월일						관계
	직 업
	직 위
	현 수 입	월평균 원
* 개인정보 수집∕이용 및 제3자 제공 동의서 - 신청자 본인은 남부․충청연회 장학재단 장학생 선발을 위하여 본인의 개인정보를 아래와 같이 수집∕이용 및 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. 동의자 : ( 서명 또는 인 ) •수집 및 이용 목적 : 남부․충청연회 장학재단에서 국세청에 신고하는 법인세-고유목적사업비 지출 보고를 위함 •수집 및 이용 항목(개인정보) : 선발자의 성명/주민등록번호/성별/전화번호/주소 •수집 및 이용 기간 : 장학생 신청 후 5년간 •제3자 제공 : 국세청 본인은 귀 장학재단의 장학생이 되고자 소정의 서류를 구비하여 신청합니다. 2026년 월 일 신청인 인 보호자 인 재단법인 남부□충청연회 장학재단 이사장 귀하