신청년도

2017

신청학기

1

신청사유

○ 신청자 정보

성 명

성 별

남, 여

생년월일

이 메 일

전화번호

핸 드 폰

주 소

대 학 명

학 과 명

학 년

학 번

○ 가족 정보

보호자 성명

본인과의 관계

휴 대 폰

비 고

○ 학자금 대출여부

□ 현금 등록

□ 학자금 대출

대출기관

□ 든든학자금 또는 일반학자금(한국장학재단)

□ 농어촌출신대학생학자금융자(한국장학재단)

□ 공무원학자금대출(공무원연금관리공단)

□ 사립학교교직원학자금대출(사립학교교직원연금공단)

□ 기타

○ 장학금 지급 계좌 (본인명의)

은 행 명

계좌번호

예금주명

본인은 장학생으로 선발된 후에 위 사실과 다른 점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 반환할 것을 동의합니다. 또한, 해당 학기 학자금 대출자의 경우 대출원금을 상환할 것을 동의합니다.

2017 년 월 일

신청자 (인)

보호자 (인)

목원대학교 장학사정관 귀하