【서식 1】

2017 강원랜드 장학금 지원 신청서

[ 부문 : 대학생 일반 / 우수 ]

신청부문	일반		우수			기존장학생
성 명				성 별	남		여
생년월일				연 락 처	(집전화)
주 소				휴대전화
				이 메 일
학 교 명				학 년
학 과 명				출신고교
자 기 소 개
◦ 2017년 등록금 外 타 장학금 200만원 이상 수혜 여부					있다			없다
지원기관				장학금액	원
지원기간

본인 성명 : (인)

【서식 2】

자 기 계 획 서

1. 장래포부(졸업 후 희망진로) 작성

2. 장래희망 또는 목표 달성을 위한 자기계발(학업계획 등) 계획 작성

3. 장학금 사용 계획 작성

※ 2Page 내 작성

본인 성명 : (인)

【서식 3】

드림 멘토링 활동 계획서

성 명			학 년
학 교 명			학 과 명
학생의 대학 생활(동아리 활동 등), 취미 및 특기 작성
2. 멘토링 활동 계획 작성
◦ 자원봉사활동 경험				있다	없다
기 관 명			봉사활동 내용
활동기간

※ 2Page 내 작성

본인 성명 : (인)

【서식 4】

서 약 서

성 명	(인)
학 교 명

1. 상기 본인은『2017년 강원랜드 장학생(대학 일반・우수부문) 선발 공모』를 위해 제출한 모든 서류를 사실대로 작성・제출하였으며, 허위 서류로 확인될 경우 선발의 취소 및 장학금 반환, 강원랜드 장학금 신청 및 지원이 불가함을 서약합니다.

2. 또한, 심사 및 선발 결과를 수용하고 장학생 선발과 관련하여 추후 열람 공개 등 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2017년 월 일

주식회사 강원랜드 대표이사 귀하

【서식 5】

개인정보 수집・이용・제공 동의서

[ 부문 : 대학 일반 / 우수 ]

『2017 강원랜드 장학생(대학생 일반/우수부문) 선발을 위하여 아래의 개인정보 수집・

이용・제공에 대한 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의

수집목적	수집항목		보유기간	동의여부(각 선택)
장학생 선발 심사	필수 항목	◦ 성명, 성별, 생년월일, 연락처(집전화, 휴대 전화), 이메일, 학교명, 학년, 학과명, 출신고교	수집일로부터 1년	동의 부동의
자격 확인	필수 항목	◦ 경제상황 증명내용(기초생활, 차상위, 일반 저소득층 중 해당 서류) ◦ 직전학기 성적증명서, 재학증명서, 고교 졸업증명서, 가족관계증명서, 주민등록등본	수집일로부터 1년	동의 부동의

※ 수집․이용 근거 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호“정보주체의 동의를 받은 경우”

※ 귀하는 각 수집 목적별로 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 부동의한 항목이 필수항목인 경우 해당 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

개인(가족)정보 수집 및 이용 동의

수집목적	수집항목		보유기간	동의여부(각 선택)
장학생 선발 심사	필수 항목	◦ 가족관계증명서, 주민등록등본 (성명, 생년월일, 주소)	수집일로부터 1년	동의 부동의

※ 수집․이용 근거 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제1호“정보주체의 동의를 받은 경우”

※ 귀하는 각 수집 목적별로 개인정보 수집․이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 부동의한 항목이 필수항목인 경우 해당 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

개인정보의 제3자 제공 동의

제공받는 자	제공목적	제공항목		보유기간	동의여부(각 선택)
강원도사회복지공동모금회	장학금 지급	필수 항목	◦ 성명, 생년월일, 은행명, 계좌번호, 예금주, 장학금액	수집일로부터 1년	동의 부동의
장학생 소속 학교	장학생 관리	필수항목	◦ 성명, 생년월일, 학교명, 학과명, 학년	수집일로부터 1년	동의 부동의

※ 제공근거 : 개인정보보호법 제18조 제2항 제1호“정보주체로부터 별도의 동의를 받은 경우”

※ 귀하는 각 수집 목적별로 제공에 동의하지 않을 권리가 있으나, 부동의한 항목의 경우 해당 서비스에 제한을 받을 수 있습니다.

본인은 위와 같이 귀사의 개인정보 수집・이용・제공에 동의합니다. 년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인)