2017-2학기_대전_서구_인재육성장학재단_장학생_선발_양식.hwp
[별지 제1호서식]
신청 분야 |
장학금 지원 신청서 |
사 진 (3×4cm) |
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성적우수·특기·행복 |
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성 명 |
한글) 한자) |
주민등록번호 |
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학교명 |
( 학과, 학년, 반) |
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자 택 주 소 |
우편번호 : 주 소 : |
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전 화 |
자 택) 휴대폰) |
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보호자 |
성명 |
연락처 |
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본인(보호자) 계좌내역 |
은행명 : 계좌번호 : 예금주 : *고등학생은 반드시 보호자 계좌내역 기재 |
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장학생 추천서 작성자 |
기관명(학교) : 확인자 성명 : 전화번호 : |
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대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학금을 지급 받고자 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 1. 장학생 추천서 1부(공통) 2. 장학금 지급받을 은행 계좌번호 통장사본 1부(공통) 3. 주민등록등본 1부(공통) / 주소변동 사항 포함 4. 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(공통) 5. 성적증명서(성적우수, 행복) 6. 생활기록부 Ⅱ 사본 1부(성적우수, 고등학생) 7. 재학증명서(대학생) 8. 각종 대회 입상(수상)증명서 1부 (대회요강 사본 포함)(특기) 9. 국민건강보험료 납부영수증 사본 1부(행복) 10. 장학금 지급대상 확인서 1부(행복) 11. 서약서 1부(공통) 2017년 월 일 신청자(학생) (인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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[별지 제2호서식]
장학생 추천서
1. 추천학생 인적사항 |
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주 소 |
(우편번호)
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성 명 |
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생년월일 |
(남․여) |
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학 교 명 |
학 년 |
학 과 |
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보호자 성 명 |
학생과의 관 계 |
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2. 타 장학금 지급 여부 |
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지급기관(단체 등) |
지급액 |
지급사유 |
지급일자 |
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※ 공고일 현재 1년 동안 장학금 지급여부, 장학금 수혜가 없는 경우“해당없음”으로 표기 |
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3. 확인사항(성적기록, 사회봉사실적) / 성적우수, 행복장학생만 기재 |
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구 분 |
학 생 |
사회봉사실적 |
추 천 사 유 |
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등급(학점) |
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※ 구분에 성적우수, 행복 선택표시, 대학생은 2017년 상반기와 직전학기 평균학점을 등급(학점)에 표기 |
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4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능) |
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수상일시 |
수상분야 |
개최규모 |
대 회 명 |
수상기록 |
비고 |
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유도, 태권도 육상,문학 등 |
전국대회 세계대회 등 |
1 위, 금메달, 최우수상 등 |
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위 학생을 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다.
2017년 월 일 추천서 작성자 성 명 전화번호 ○○○ 학교장(기관) 직인 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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[별지 제3호서식]
서 약 서
성 명 |
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생년월일 |
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주 소 |
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학 교 명 |
학교 학년(학과 : ) |
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상기 본인은 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 장학생으로 신청함에 있어 귀 장학재단의 시행세칙과 2017년도 장학생 선발 요강자격에 이상없음을 확약하며, 장학생으로 선발된다면 대전광역시 서구 인재육성장학재단 제반규정을 준수함은 물론 타의 귀감이 되어 장차 지역발전에 이바지할 것을 약속드리며, 만약 신청서에 허위가 있거나 귀 장학재단 시행세칙 제12조에 의거 장학금 지급정지 사유가 발생되었을 시 장학금 반납 등 본 규정을 준수할 것을 보호자와 연서로 서약합니다. 2017년 월 일 신청학생 성명 (인) 보 호 자 성명 (인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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[별지 제4호서식]
장학금 지급 대상 확인서 (행복지원자 작성) |
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1. 장학생 인적사항 |
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성 명 |
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생년월일 |
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주 소 |
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학교명 |
학 과 |
학 년 |
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2. 보호자 인적사항 |
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성 명 |
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생년월일 |
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주 소 |
성 별 |
남 ․ 여 |
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3. 가족사항(보호자 포함) |
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성명 |
관계 |
연령 |
비고 |
성명 |
관계 |
연령 |
비고 |
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4. 보호자 재산 상황 |
(단위 : 만원) |
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부동산 |
동산 |
연수입액 |
기 타 |
비 고 |
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5. 적격자 여부 (거주지 주민센터 사회복지 공무원이 직접 작성) |
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( ) 국민기초생활수급자 ( ) 차상위 계층 ※ 해당사항에 로 표기 |
확 인 공무원 |
직 : 성명 (인) |
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‧ 차상위 계층 : 한부모가족, 차상위 본인부담 경감대상자, 차상위 자활, 차상위 장애인, 차상위 의료급여대상자, 차상위 저소득층 특별지원대상자 등 |
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위 사실이 틀림없음을 확인합니다. 2017년 월 일 대전광역시 서구 동장(직인) 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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※ 1. 2. 3. 4번 항목은 본인작성, 5번항목은 거주지 주민센터 사회복지 공무원이 작성
〔별지 제15호 서식〕
개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 재단법인 대전광역시 서구 인재육성장학재단 귀중 |
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(재)대전광역시 서구 인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다. |
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본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다. 2017년 월 일 성명 : (서명 또는 인) |
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