본

인

학교명

학 년 :

학 번 :

학 교 소재지

반(과) :

학과명 :

성 명

(한글)

주민등록번호

-

(한자)

피해자와의 관계

주 소

(우)

연 락 처

(☎)

010)

사 고 현 황

사고일시

년 월 일 시 분

장소

고속도로

Km 상행․하행

사고내용

관 할 경 찰 서 명

경 찰 서

피

해

자

인

적

사

항

부

성명

(한글)

주민등록번호

당시주소

(우)

(한자)

피 해 내 용

사 망( ). 장애등급( 급)

기관명

모

성명

(한글)

주민등록번호

당시주소

(우)

(한자)

피 해 내 용

사 망( ).장애등급( 급)

기관명

본인

성명

(한글)

주민등록번호

당시주소

(우)

(한자)

피 해 내 용

사 망( ).장애등급( 급)

기관명

가

족

사

항

관 계

성 명

생 년 월 일

주 소

직 업

전화번호

생 활 환 경

학비조달

본인 ( ) 부 ( ) 모 ( ) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )

다른 장학금 수혜 여부 :

거주사항

자가 ( 평) 전세 ( 평) 월세 ( 평) 친척인 경우 본인과의 관계 ( ) 기타 ( )

재산현황

동 산

만원

부 동 산

- 건물 : 평 만원

- 토지 : 평 만원

수 입 현 황

월 만원

재산세납부현황

원

국민기초생활보장법에 의한 수급여부

∘ 수급자 ( )

∘ 수급자아님 ( )

생계유지

방법 및 자기소개

※ 방법을 상세히 기록

보호자

성 명

학생과의 관계

주 소

위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격

상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신 청 자 :

(재)행복의길장학재단 귀중

개인정보제공자

학교 : 학년 : 성명 :

(재)행복의길장학재단 귀중

개인정보보호법[시행 2011.9.30] [법률 제10465호, 2011.3.29 제정]에 의거 본인의 개인정보를

수집 ▪ 이용하도록 하는데 동의합니다.

20 년 월 일

동의자 : (서명)

법정대리인 : (서명)