사진

성명

(남, 여)

생년월일

년 월 일

지역구분

□ 전국 □ 대전·충청

전공구분

□ 디자인관련 □ 타전공

주소(현 거주지)

※ 실거주지 정확히 명시

주소(이전 거주지)

※ 보호 당시의 주소(시도까지만 기재)

보호유형

□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁

보호종결여부

□연장보호 □ 보호종결( 년도 보호종결)

E-mail

연락처

학교 및 학과명

학교구분

□2년제 □3년제 □4년제

학년

(18년 1학기 기준)

학년 (잔여학기 : 학기)

등록금액

(직전학기 기준)

원

재학형태

□ 재학중 □ 복학예정(총 휴학학기 : 학기, 휴학사유 : )

국가장학금 수혜가능여부

□ 가능 □ 불가능 (총 수혜학기 : )

주거상태

(해당사항 O 표시)

자가

전세

월세

정부지원

(LH, SH 등)

시설 거주

기타

(직접 기재)

주거비 지출액

Ex)월세: 1000/40, 전세: 7000만원, LH이자: 월13만원, 기숙사: 1학기 60만원

월평균소득

원

월평균 지출

원

생활비 마련방법

(해당사항 O 표시, 중복가능)

정부보조

(수급비 등)

시설도움

후원금

장학금

아르바이트

기타

(직접 기재)

기타지원 유무

(해당사항 O 표시, 중복가능)

수급자

차상위계층

시설도움

후원금

기타

(직접 기재)

없음

부채현황

□ 없음 □ 있음 ( 회, 원, 사유 : )

부양가족 유무

□ 없음 □ 있음 ( 명, 원, 사유 : )

신청분야

□ 학비 □ 자기계발비 ※중복체크 가능

장학금 사용 계획 요약

구분

일정

지원항목

산출근거

예산(원)

상반기

(3월~6월)

3월

자기계발

체육전공 패키지 800,000원

800,000

3~6월

자기계발

일반교육학패키지 880,000원

교육학 논술 이론편 세트 56,000원

스프링 분철(4권) 1,500원 x 4권= 6,000원

942,000

3~6월

학업생활보조비

의류비 100,000원

교통비 100,000원

통신비 58,000원

258,000

소계

하반기

(7월~11월)

8월

학비

등록금 1,400,000원

1,400,000

8~11월

학업생활보조비

주거비 600,000원

600,000

소계

총계

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항

수집·이용 목적

[아름다운재단 대학생 교육비 지원사업 대상자 선정 및 서비스 제공]

∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단

∙ 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(학교 협업 등) 처리

∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등

수집·이용할 항목

[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 주민등록번호, 학교 및 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호)

[민감정보] 장학금 수혜내역, 주거상태, 동거인 유무, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련 방법, 기타지원 유무, 부채현황, 보호유형, 보호종결여부

보유·이용 기간

[이용기간] 2017년 10월 ~ 2018년 12월

[보유기간] 2017년 10월 ~ 2022년 8월(사업 종료 후 3년간)

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2. 제3자 제공·조회에 관한 사항

개인정보를

제공 받는 자

∙ 장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관

∙ 한국장학재단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁받아 수행하는 기관

∙ 고등교육법 제2조에 따른 학교 및 장학생 선발 심사위원

∙ 아름다운재단 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 장학사업 관계자

∙ 장학사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등

제공 받는 자의 이용목적

∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리

제공되는 개인정보 항목

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[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

[보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함

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2017년 월 일

성명 : (인)