사진

성명

(남, 여)

생년월일

년 월 일

지역구분

□ 전국 □ 대전·충청

전공구분

□ 디자인관련 □ 타전공

주소(현 거주지)

※ 실거주지 정확히 명시

주소(이전 거주지)

※ 보호 당시의 주소(시도까지만 기재)

보호유형

□ 아동양육시설 □ 공동생활가정 □ 가정위탁

보호종결여부

□연장보호 □ 보호종결( 년도 보호종결)

E-mail

연락처

학교 및 학과명

학교구분

□2년제 □3년제 □4년제

학년

(18년 1학기 기준)

학년 (잔여학기 : 학기)

등록금액

(직전학기 기준)

원

재학형태

□ 재학중 □ 복학예정(총 휴학학기 : 학기, 휴학사유 : )

국가장학금 수혜가능여부

□ 가능 □ 불가능 (총 수혜학기 : )

주거상태

(해당사항 O 표시)

자가

전세

월세

정부지원

(LH, SH 등)

시설 거주

기타

(직접 기재)

주거비 지출액

Ex)월세: 1000/40, 전세: 7000만원, LH이자: 월13만원, 기숙사: 1학기 60만원

월평균소득

원

월평균 지출

원

생활비 마련방법

(해당사항 O 표시, 중복가능)

정부보조

(수급비 등)

시설도움

후원금

장학금

아르바이트

기타

(직접 기재)

기타지원 유무

(해당사항 O 표시, 중복가능)

수급자

차상위계층

시설도움

후원금

기타

(직접 기재)

없음

부채현황

□ 없음 □ 있음 ( 회, 원, 사유 : )

부양가족 유무

□ 없음 □ 있음 ( 명, 원, 사유 : )

신청분야

□ 학비 □ 자기계발비 ※중복체크 가능

장학금 사용 계획 요약

구분

일정

지원항목

산출근거

예산(원)

상반기

(3월~6월)

3월

자기계발

체육전공 패키지 800,000원

800,000

3~6월

자기계발

일반교육학패키지 880,000원

교육학 논술 이론편 세트 56,000원

스프링 분철(4권) 1,500원 x 4권= 6,000원

942,000

3~6월

학업생활보조비

의류비 100,000원

교통비 100,000원

통신비 58,000원

258,000

소계

하반기

(7월~11월)

8월

학비

등록금 1,400,000원

1,400,000

8~11월

학업생활보조비

주거비 600,000원

600,000

소계

총계

학생정보

성명

기관명

학교명

학과명

입소일

(위탁보호일)

퇴소일

(위탁종료일)

추천인 정보

성명

소속

직위

기관연락처

연락처

이메일

추천학생

상황

(성장 배경, 보호종결 아동의 경우 보호종결 당시 상황, 형편, 경제적 어려움 및 기타사항을 기술해 주십시오.)

추천사유

(위의 항목 이외에 하고 싶은 말이 있으면 기록해주세요.)

위와 같은 사유로 _______학생을 아름다운재단 교육비 지원사업의 장학생으로 추천합니다.

2017년 월 일

기관명 : (직인)

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수집·이용 목적

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∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단

∙ 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(학교 협업 등) 처리

∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등

수집·이용할 항목

[개인식별정보] 사진, 성명, 생년월일, 주민등록번호, 학교 및 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처, 은행정보(계좌번호)

[민감정보] 장학금 수혜내역, 주거상태, 동거인 유무, 월평균 소득 및 지출, 생활비 마련 방법, 기타지원 유무, 부채현황, 보호유형, 보호종결여부

보유·이용 기간

[이용기간] 2017년 10월 ~ 2018년 12월

[보유기간] 2017년 10월 ~ 2022년 8월(사업 종료 후 3년간)

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2. 제3자 제공·조회에 관한 사항

개인정보를

제공 받는 자

∙ 장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관

∙ 한국장학재단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁받아 수행하는 기관

∙ 고등교육법 제2조에 따른 학교 및 장학생 선발 심사위원

∙ 아름다운재단 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 장학사업 관계자

∙ 장학사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등

제공 받는 자의 이용목적

∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리

제공되는 개인정보 항목

[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목

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2017년 월 일

성명 : (인)