장학금 지원신청서

사진

(3×4)

본

인

신청분야

성적우수( ) 초지( ) 특기( )

성 명

(한글) (한자)

생년월일

전 화

자 택)

휴대폰)

이 메 일

@

장애여부

※ 장애시 종류 및 등급 표시

복지급여

대상여부

□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 기타( )

주 소

(우편번호)

대전광역시 동구

학

교

학 교 명

전 화

학 과

학년․반

학년 반

보

호

자

성 명

(관 계)

( )

전 화

자 택)

휴대폰)

주 소

(우편번호)

대전광역시

보호자명의의

지급계좌

은행명( 은행), 계좌번호( ), 예금주( )

본인은 (재) 동구차세대인재육성장학재단의 2017년도 장학금을 지급 받고자 다음의

서류를 갖추어 신청합니다.

1. 장학생 추천서 1부.

2. 성적증명서 1부(대학생) / 고등학생 제외(추천서에 기재)

3. 학교 생활기록부 1부(고등학생) / 대학생 제외

4. 경시대회 입상(수상)증명서 (대회요강 사본 포함) / 특기장학생

5. 주민등록 등본 1부.

6. 국가유공자, 복지급여대상자, 장애인 등 증명서 첨부

7. 개인정보 제공 동의서 1부.

2017년 월 일

신청자(보호자) 성명 (인)

(재) 동구차세대인재육성장학재단 이사장 귀하

1. 추천학생 인적사항

성 명

(한글) (한자)

생년월일

주 소

(우편번호: ) 대전광역시 동구

학 교 명

학 과

학년/반

2. 타 장학금 수혜확인서 ※ 해당없을시 “해당없음” 표시

지급기관(장학회)명

받은 일시

받은 금액(원)

받은 이유(종류)

※ 2017.1.1. 이후 수혜내용을

빠짐없이 작성

3. 성적확인사항 ※ 대학생은 미기재(성적증명서로 확인)

구 분

석차등급 평균값

확인자 성명

2017년 상반기

등급(과목수)

* 등급을 산정하는 모든 과목의 등급 평균값 작성

(소수점 셋째자리까지 작성)

4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능)

수상일시

수상분야

개최규모

대 회 명

수상기록

비고

유도, 태권도

육상,문학 등

전국대회

세계대회 등

1 위,

금메달,

최우수상 등

5. 추천사유 ※ 구체적으로 작성 / 별지작성 가능

위 학생을 2017년도 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다.

2017년 월 일

○○ 학교장 성명 (직인)

(재) 동구차세대인재육성장학재단이사장 귀하