mecㆍviewer v1.4 :: 2018년도_글로벌탐방_장학생_신청양식(1단계,

◆ 글로벌탐방장학금 신청서

접수번호

2018년도 글로벌탐방장학금 신청서

재단작성

신

청

자

조장

성 명

주민등록번호

(앞번호)

앞자리 6자리

성별

남/여

소 속

학교 과 학년

이메일

전화번호

이동전화

주소

기 장학금

수혜여부

충남인재육성재단의 장학금을 받았을 경우장학금 명 작성

예)2016 학자금대출상환장학금

경제상황

□ 기초생활수급대상자 □ 법정차상위계층 □ 해당없음

조장보호자

성명

연락처

셩별

남/여

신청자와의

관계

조원

성 명

주민등록번호

(앞번호)

앞자리 6자리

성별

남/여

소속

학교 과 학년

이메일

전화번호

이동전화

주소

기 장학금

수혜여부

충남인재육성재단의 장학금을 받았을 경우 장학금 명 작성

예)2016 학자금대출상환장학금

경제상황

□ 기초생활수급대상자 □ 법정차상위계층 □ 해당없음

조원보호자

성명

연락처

셩별

남/여

신청자와의

관계

탐방주제

희망국가

추천자

성 명

연락처

소속

학교 과

신청자와의 관계

추천사유

소속

전공

신청자와의관계

위 본인은 귀 재단에서 실시하는 글로벌탐방 장학금 신청을 희망하기에 붙임 서류를 구비하여 제출하며,

장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다

2018년 월 일

신 청 자(조장) (인) 또는 서명

신 청 자(조장) 보호자 (인) 또는 서명

신 청 자 조 원 (인) 또는 서명

신 청 자(조원) 보호자 (인) 또는 서명

위 내용이 틀림없음을 확인하며 귀 재단의 장학생으로 추천합니다.

201 년 월 일

추 천 자 (인) 또는 서명

※추천자는 조장 또는 조원 소속 대학 교수(전임교수 이상) 1명

◆ 글로벌탐방계획서

글로벌탐방계획서

1. 요약계획서

* 요약계획서는 1∼2장 이내로 작성, 탐방기간은 14일 이상(한국을 떠나는 날부터 도착하는 날까지)

학생명(조장,조원)	조장 성명 연락처 조원 성명 연락처
탐방 희망국가		탐방기간
탐방 주제
탐방 주제 선정 사유
탐방이 신청자의 미래 계획에 미치는 영향 *미래계획과 연관 해서 작성	(조장)
	(조원)
향후 충청남도를 위해 무엇을 할 예정인가	(조장)
	(조원)

2. 상세계획서

* 상세계획서는 5∼10장 이내로 작성하며, 일차별로 14일 계획 작성.

1일차	날짜
	탐방지
	탐방사유
2일차	날짜
	탐방지
	탐방사유

3. 장학금 사용계획서

* 장학금 사용계획서는 1장 이내로 작성하며, 장학금과 자부담 합산금액으로 작성

구분	지출항목 1)	산출내역 주2)	사용금액	비고
장학금


	소계		원
자부담


	소계 (자부담합계액)		원

- 주1) 지출항목 : 지출하고자 하는 내용(예 : 항공권 구입, 숙박비, 교통비 등)

- 주2) 산출내역(2명에 해당하는 금액 산출) : 예) 항공권 구입 : 300,000원×2회(왕복)×2명

※ 주요항목만 기재

◆ 정보수집동의서(조장, 조원용)

개인정보 수집동의서

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공과 관련된 사항
수집하는 기본 개인정보 항목	신청자 : 성명, 주소, 연락처, 생년월일, 사진 등 관련 제반서류 상의 개인정보 보호자 : 성명, 연락처 등 관련 제반서류 상의 개인정보
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 보유기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간으로부터 3년 보관
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업 신청과 서비스 이용 불가능
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자

2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업에 관련한 지원과 서비스

제공과 관련된 자

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 이용 목적

2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업에 관련한 지원과 서비스 제공

제공되는 개인정보 항목

위 ①의 정보

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 보유 및 이용기간

이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함

동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시

2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업신청과 서비스 이용 불가능

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

20 년 월 일

신청자 성명 (인 또는 서명)

보호자 성명 (인 또는 서명)

재단법인충청남도인재육성재단 이사장 귀중

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

◆ 정보수집동의서(추천자)

개인정보 수집동의서

기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및

이용목적

2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업에 관련한

지원과 서비스 제공

수집하는 기본 개인정보 항목

성명, 연락처 등 관련 제반서류 상의 개인정보

개인정보의 보유 및

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동의 거부 권리 및 동의

거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목

동의 거부 시 2018년도 (재)충청남도인재육성재단 글로벌탐방장학사업 신청과 서비스 이용 불가능

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

20 년 월 일

추천자 성명 (인 또는 서명)

재단법인충청남도인재육성재단 이사장 귀중