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[별지 1호 서식]

군산시 대학생 학자금 이자지원 신청서

학생

정보

성 명

성 별

남 / 여

생년월일

□□□□□□-□

(생년월일 뒤 첫째자리 까지 작성)

전화번호

(휴대전화)

주 소

재학

정보

학 교 명

학과

학번

한국장학재단

홈페이지ID

개인

정보

수집

이용

제3자

제공

동의

1. 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 담당자 : 군산시 인재양성과 학자금 이자지원 업무담당자

개인정보의 수집·이용 목적 : 군산시 대학생 학자금 이자 지원 관련 사무처리 인정보 수집 범위 : 신청인의 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 재학정보, 대출정보 개인정보의 보유 및 이용기간 : 신청인의 동의일로부터 학자금 이자지원 종료 시까지

2. 개인정보의 제3자 제공·조회

개인정보를 제공받는 자 : 대학생 학자금 대출정보를 보유하고 있는 한국장학재단 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 대학생 학자금 이자지원 사업 수행을 위한 대출정보 확인 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별 등 개인 식별정도 제3자가 조회하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 학자금 대출 정보

(대출실행금액, 대출 잔액), 재학정보(학교, 학년) 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 신청인의 동의일로부터

대학생 학자금 이자지원 종료 시까지

개인정보 보호법 제15조, 제17조 및 같은 법 시행령 제17조에 의하여 귀 기관이 본인의

개인 정보를 수집·조회·이용 및 제3자에 제공하는 것에 동의합니다.

의함 동의하지 않음

개인정보 수집·조회·이용 및 제공을 원하지 않으시면 동의하지 않을 수 있으며,

동의하지 않으실 경우 학자금 이자지원이 제한 될 수 있음을 안내드립니다.

군산시 대학생 학자금 이자 지원에 관한 조례에 의하여 학자금 대출이자

지원을 신청합니다.

구비서류 1. 주민등록등본 1부.

2. 재학증명서 1부.

년 월 일

신청인 : (서명)

관 계 :

군산시장 귀하