접수번호

2018년도 충남뿌리내림(대학부)장학생 신청서

신청자

성 명

주민번호

앞번호

성별

남 / 여

이메일

전화번호

이동전화

주 소

기 장학금

수혜여부

충남인재육성재단의 장학금을 받았을

경우 장학금 명 작성

예)2016 학자금대출상환장학금

소속학교

대학교 과

학교 소재지

캠퍼스

소재지(시・군)

경제상황

□ 기초생활수급자 □ 법정차상위 계층 □ 해당없음

보호자

성 명

연락처

성별

신청자와의 관계

위 본인은 귀재단에서 선발하는 장학생에 지원을 희망하기에 붙임과 같이 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

20 년 월 일

신 청 자 (인) 또는 서명

추 천 자 (인) 또는 서명

(재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하

(구비서류)

1. 충남 정착 사유 및 미래계획서/ 2. 개인정보수집동의서 /

3. 주민등록등본 1부/ 4. 재학증명서 1부. / 5. 경제상황증빙서(해당자만 제출)

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