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[붙임 1]

장학금 지원 신청서

신청

분야

드림( ), 희망( )

대상

기초수급자, 차상위, 다자녀,

다문화, 소득분위(1~6)

신청자

성 명

생년월일

e-mail

연락처

집)

휴대전화)

주 소

(우편번호: )

소 속

(학교)

학교 학년 학부 과

학년 : 2018학년 기준 작성

주소:

보호자

성 명

생년월일

휴대전화

주 소

장학생과의

관 계

지급

계좌

금융기관명 :계좌번호 :

예금주 :

타 장학금 수혜 여부

기관명( ) / 금액( )원 / 등록금전액

울산인재육성재단 장학금 지급규정 제7조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치 등에 따를 것을 서약합니다.

년 월 일

신청인(학생) (자필서명 또는 인)

재단법인 울산인재육성재단 귀하

구 비 서 류

첨부 :장학금 지원 신청서(자필서명)

신청인 서약서(자필서명)

개인정보 수집이용제공 및 조회 동의서(자필서명)

주민등록 등본(본인과 부모의 주소지가 다를 경우 각각 제출)

가족관계증명서(미혼 : 부모 명의 발급, 기혼 : 본인 또는 배우자 명의 발급)

등록금(2018학년도 2학기) 납입 증명서(영수증) 및 재학증명서

직전학기 성적증명서(열람용 제출 금지)

통장사본(본인 명의 제출, 부모 통장 제출 금지)

접수번호

이 부분은

작성하지

마세요

접수일자

이 부분은

작성하지

마세요

[붙임 2]

서 약 서

성 명

생년월일

주 소

학 교 명

학교 학년 학부 과

본인은 울산인재육성재단의 장학생으로 선발시 다음 사항을 준수할 것을 서약합니다.

- 다 음 -

1. 울산인재육성재단에서 정한 제반규정을 준수하며, 학업에 충실하고 타의 귀감이 되어 울산을 이끌어갈 인재로서의 소임을 성실히 이행

2. 장학생선발 및 장학금 지급규정에 의한 장학금 지급중지 사유가 발생되었 경우 관련규정을 준수

3. 주소, 연락처, e-mail 등 변동사항 발생시 울산인재육성재단에 변동사항을 알림

년 월 일

서 약 자 성 명 : (자필서명 또는 인)

재단법인 울산인재육성재단 귀하

(재)울산인재육성재단 장학금 지급규정

장학생으로 선발된 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 장학금 지급을 중단할 수 있다.

1. 퇴학 또는 정학처분을 받았을 때

2. 휴학하였을 때(단 군복무를 위한 휴학 후 제대하여 복학하는 경우에는 계속 지급)

3. 학생의 본분에 벗어난 행동으로 사회적 물의를 야기 하였을 때

4. 장학생이 장학금을 받기 위하여 허위 기재 등 사실이 밝혀진 때

5. 기타 장학금 지급이 부적정하다고 이사장이 인정할 때

6. 장학생 또는 보호자가 타 시도로 전출한 경우

[붙임 3]

개인정보 수집이용제공 및 조회 동의서(대학생)

울산인재육성재단은 장학금 지급 등과 관련하여 본인의 개인정보를 수집이용하거나 제3자에게 제공조회하고자 하는 경우에는 개인정보 보호법제15조, 제17조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 아래와 같이 본인의 개인정보를 수집이용 및 제공조회하는 것에 동의합니다.

년 월 일

1. 수집이용에 관한 사항

수집이용 목적

장학금 지급

장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단

민원 처리 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

이중지원 판단 및 확인 중복지원 발생 시 학자금지원 제한

이중지원 : 동일학기에 두 개 이상의 기관으로부터 등록금을 초과하여 이중지원 받은 경우

수집이용

항목

동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

고유식별정보(성명,주민등록번호),주소,소속학교,학과,학년,학생성적,전화번호,가족사항,보호자재산사항

보유이용 기간

위 개인정보는 수집·이용에 관한 동의일로부터 5년간 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

수집이용

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 본인의 고유식별정보를 수집이용하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음 ☐)

2. 제공 조회에 관한 사항

제공조회

대상기관

지방자치단체 및 지방자치단체에서 출연한 기관

한국장학재단 등 국가의 학자금지원 업무수탁기관

제공조회 목적

장학금 지급

장학금 지급 대상자 선발 및 적격여부 판단

민원 처리 법령상 의무이행 등

이중지원 확인

이중지원 판단 및 확인 중복지원 발생 시 학자금지원 제한

제공조회할 개인정보항목

고유식별정보(성명, 주민등록번호), 주소, 소속학교, 학과, 학년, 학생성적, 전화번호, 가족사항 등

장학금 지급 정보(장학금 종류, 지급일자, 지급금액 등 장학금 지급 내역 정보)

동 사실에 대하여 별도 통보를 하지 않으며 본 동의 이전에 발생한 개인정보도 포함됩니다.

보유이용 기간

위 개인정보는 제공조회에 관한 동의일로부터 5년간 위 제공조회 목적을 위하여 보유이용됩니다.

단, 그 이후에도 민원처리, 법령상 의무이행에 따라 보유·이용할 수 있습니다.

의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 제공·조회에 관한 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 동의하지 않으시는 경우 장학지급 등과 관련하여 불이익을 받으실 수 있음을 알려드립니다.

제공조회

동의 여부

위와 같이 본인의 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다. (동의함 동의하지 않음 ☐)

위 목적으로 다음과 같은 본인의 고유식별정보를 제공하는 것에 동의합니다.

(동의함 동의하지 않음 ☐)

성명: (자필서명 또는 인)

(주민등록번호, 휴대폰번호 : - , )

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용 제공에 관한 고객 권리 안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.