장학금 지원신청서

사진

(3×4)

본

인

신청분야

초지( ) 특기( )

성 명

(한글) (한자)

주민등록번호

전 화

자 택)

휴대폰)

이 메 일

@

장애여부

※ 장애시 종류 및 등급 표시

복지급여

대상여부

□ 국민기초생활수급자 □ 차상위계층 □ 한부모가정 □ 기타( )

주 소

(우편번호)

대전광역시 동구

학

교

학 교 명

전 화

학 과

학년․반

학년 반

보

호

자

성 명

(관 계)

( )

전 화

자 택)

휴대폰)

주 소

(우편번호)

대전광역시

보호자명의의

지급계좌

은행명: 계좌번호: 예금주:

본인은 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학금을 지급 받고자 지원신청서를 제출합니다.

① 장학생 추천서(별지2호서식) 1부(공통)

② 학교 생활기록부 사본 1부(공통) / 대학생 제외

③ 주민등록등본/주소변동사항 포함 1부(공통)

④ 사회복지급여대상(기초생활수급자,차상위계층 등) 증명서 1부(초지)

⑤ 각종 대회 입상(수상)증명서 / 대회요강 사본 포함 1부(특기)

⑥ 대회수상 실적서(별지4호서식) 1부(특기)

⑦ 국가유공자, 복지급여대상자, 장애인 등 증명서 첨부(해당자)

⑧ 국민건강보험료 납부영수증 사본 1부(초지)

⑨ 장학금 지급받을 통장 사본 1부(공통)

⑩ 개인정보 제공 동의서(별지3호서식) 1부(공통)

2018년 월 일

신청자(학생) 성명 (인)

(재) 동구차세대인재육성장학재단 이사장 귀하

1. 추천학생 인적사항

성 명

(한글) (한자)

생년월일

주 소

(우편번호: ) 대전광역시 동구

학 교 명

학 과

학년/반

2. 타 장학금 지급여부 확인사항 ※ 해당없을시 “해당없음” 표시

지급기관(장학회)명

받은 일자

받은 금액(원)

장학금 종류

※ 2018.1.1. 이후 수혜내용을

빠짐없이 작성

3. 성적확인사항 ※초지장학생만 기재

구 분

석차등급 평균값

확인자 성명

2018년 상반기

등급(과목수)

* 등급을 산정하는 모든 과목의 등급 평균값 작성

(소수점 셋째자리까지 작성)

4. 경시(경연)대회 수상기록 / 특기장학생만 기재(별지기재 가능)

수상일시

수상분야

개최규모

대 회 명

수상기록

비고

유도, 태권도

육상,문학 등

전국대회

세계대회 등

1 위,

금메달,

최우수상 등

5. 추천사유 ※ 구체적으로 작성 / 별지작성 가능

위 학생을 2018년도 (재) 동구차세대인재육성장학재단 장학생으로 추천합니다.

2018년 월 일

○○ 학교장 성명 (직인)

(재) 동구차세대인재육성장학재단이사장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서

재단법인 대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단 귀중

(재)대전광역시 동구 차세대인재육성장학재단(이하 재단)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다.

이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜 확인 또는 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록

하거나, 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에 제공하는데 동의합니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다.

2018년 월 일

성명 : (서명 또는 인)

번호

참가구분

(개인, 단체)

입상

년 월 일

대 회 명

(공식명칭)

수상실적

(등위)

비 고

(단체의 경우

팀원 모두 기재)

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