2018학년도 2학기 장학사정관 장학금 신청서

성 명		학 과
학 번		학 년		성별	남 / 여
생년월일		전화번호
주 소
보호자성명		본인과의 관계
신청 사유

※ 성적정보는 학사정보시스템의 정보를 활용하여 확인

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학과, 학번, 학년, 성별, 생년월일, 전화번호, 주소, 보호자 성명, 본인과의 관계	장학생 신청·선발·관리 및 장학금 지급 자격을 확인하기 위함	탈락자는 해당학기 종료 시 까지, 선발자는 5년
선택	직전학기 성적, 교내외 장학금 수혜내역, 학자금 대출내역, 소득분위, 계좌번호, 예금주, 신청장학금의 제출서류

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 장학금

신청에 제한을 받을 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의

□예 □아니요 □예 □아니요

상기 본인은 위와 같이 모든 기재한 사항이 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후에 사실과 다른 점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 반환할 것을 확약 합니다. 또한, 정부학자금대출을 받은 경우 본 대학교가 본인을 대신하여 장학금을 학자금대출 상환하는 것에 동의하며 장학사정관 장학금 신청서를 제출합니다.

20 년 월 일

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신청인 : (서명)

목원대학교 총장 귀하