1. 신청자(학생) 일반사항

성 명

□남 □여

생년월일

( 세)

※ 2019년

기준으로 작성

연락처

본인 :

학 교

학교 학년

보호자 :

전공(대학)

년제 전공

주 소

(우 - )

기존 기아드림장학금 수혜여부

□ 유 (해당연도: ) □무

2. 사고 당사자

성 명

(관계: )

사고일시

년 월 일

사고장소

사고 구분

□ 사망 □ 중증후유장해( 급)

사고경위

3. 가족사항 (신청자와 생계를 같이 하는 가족-신청자 본인 포함)

성명

생년월일

관계

장애여부

직업(근무처)

월소득(단위:원)

유형(급)

가족형태

□ 소년소녀 □친인척위탁 □조손 □한부모 □시설보호 □ 일반가정 □기타

4. 재산 및 주거

생 활

수 준

□ 차상위계층 □ 기초생계수급권자 □ 일반 저소득 □ 시설거주 □ 기타

재 산

(총 천원)

동산: 천원

부동산: 천원

부채: 천원

주 거

수 준

세대주명 : (관계 : )

□무상임대 □월세 □영구임대 □전세 □자가 □시설거주

보증금 : 월세:

5. 월소득 및 건강보험료(월 기준)

월소득

총: 원

건강

보험료

( 원) □직장 □지역 □혼합

기타후원

후원처 :　　 / 금액 : ( 원/연간)

6. 신청사유 (해당 학생의 경제적 상황, 장학금 사용 계획 및 성취목표 등)

7. 추천기관

기관명

담당자

(직위)

연락처

이메일

핸드폰

팩 스

주소

(35349) 대전광역시 서구 도안북로 88(도안동, 목원대학교)

학생회관(N) 315호 장학지원과

8. 지급계좌

계좌명

은행명

계좌번호

※ 계좌정보 해당사항에 체크해 주시기 바랍니다.

■추천기관 계좌 □장학생 계좌

- 공고문을 충분히 숙지했으며 모든 내용에 동의합니다. 자퇴, 휴학 및 기타 자격요건에 반하게 될 경우 본 장학금 반납처리에 협조하겠습니다.

- 첨부서류 : 가족관계증명서 1부, 주민등록등본 1부, 교통사고사실확인서 1부, 장애인등록증(사본) 1부, 가정환경 증빙자료(기초생활수급자증명서, 차상위증명서, 한부모가정증명서 등/이에 해당하지 않는 자는 건강보험료납입증명서 1부), 재학증명서(대학합격통지서) 1부, 성적증명서(대학생만 해당-신입생은 수능점수표 제출) 1부, 은행계좌 통장사본 1부

서류제출 및 온라인신청 모두 접수되어야 장학금 신청 접수가 완성됩니다.

년 월 일

신청인(아동 및 보호자) : (인 또는 서명)

신청기관 : (직인)

한국사회복지협의회장 귀하

제공받는자

제공일자 (주기)

법적근거

제공목적

개인정보 항목

보유기간

㈜기아자동차

연 1회

정보주체 동의

기아드림(Dream) 장학금 선정

성명, 성별, 생년월일, 학교, 월소득, 건강보험료, 가족형태, 기존 기아드림장학금 수혜여부

이용목적 달성시 까지