2019_장학금_수혜대상자_조사표.hwp
장학금 수혜대상자 조사표 ════════════════════════ * 조사표의 모든 항목은 필히 작성하셔야 하며 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다. |
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구 분 |
기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 일 반[ ] |
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미취학[ ] 초등학생[ ] 중학생[ ] 고등학생[ ] 대학생[ ] |
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본인의 고속도로 장학금 수혜 현황 |
없음(신규)[ ] 있음[ ] |
가족 중 고속도로 장학금 수혜 현황 |
없음[ ] 있음[ ] |
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본 인 |
성명 |
(한글) |
주민등록번호 |
- |
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(한자) |
피해자와의 관계 |
부[ ] 모[ ] 형제[ ] 본인[ ] |
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학교명 |
(학과명) |
(입학년도) |
(학년) |
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주소 |
(우) |
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연락처 |
(010) 0000 – 0000 / ☎ 000 – 0000 - 0000 |
이메일 |
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사 고 현 황 |
사고일시 |
년 월 일 시 |
장 소 |
고속도로 |
Km 상행 / 하행 |
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사고유형 |
교통사고[ ] 건설·유지보수 작업 중 안전사고[ ] 기타[ ]( ) |
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사고내용 |
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피해자 인적사항 |
부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) |
주민등록번호 |
- |
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(한자) |
피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) |
주민등록번호 |
- |
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(한자) |
피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) |
주민등록번호 |
- |
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(한자) |
피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) |
주민등록번호 |
- |
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(한자) |
피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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가 족 사 항 |
관 계 |
성 명 |
생 년 월 일 |
직 업 |
학교명 |
휴대전화 |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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생 활 환 경 |
타 장학금 수혜 현황 |
없음[ ] 있음[ ](기관명 : 장학금액 : ) |
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거주지구분 |
부모소유[ ] 친척소유[ ] 전세[ ] 월세[ ] 임대주택[ ] 사회복지기관[ ] 기타 [ ]( ) |
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재산현황 |
가족월평균수입 |
만원/월 |
보유건물 |
m2 |
만원 |
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재산세납부현황 |
만원/연 |
보유토지 |
m2 |
만원 |
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보호자 |
성명 |
관계 |
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
직업 |
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주소 |
휴대전화 |
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생계유지 방법 |
※ 생계유지방법 및 기타 특이사항 등 기재 |
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위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.
2019년 월 일
신청인 (보호자) : (서명)
(재)고속도로장학재단 귀중 |
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개인정보 수집 ▪ 이용 동의서
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장학금 수혜대상자 조사표[작성예시] ══════════════════════════════════════ * 조사표의 모든 항목은 필히 작성하셔야 하며 사실대로 명확히 기재하시기 바랍니다. |
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구 분 |
기초생활수급자 [ √ ] 차상위계층 [ ] 일 반[ ] |
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미취학[ ] 초등학생[ ] 중학생[ ] 고등학생[ ] 대학생[ √ ] |
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본인의 고속도로 장학금 수혜 현황 |
없음(신규)[ √ ] 있음[ ] |
가족 중 고속도로 장학금 수혜 현황 |
없음[ √ ] 있음[ ] |
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본 인 |
성명 |
(한글) 홍 길 동 |
주민등록번호 |
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(한자) 弘 吉 同 |
피해자와의 관계 |
부[ √ ] 모[ ] 형제[ ] 본인[ ] |
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학교명 |
도로공사대학교 |
(학과명) 도로공사학과 |
(입학년도) 2016 |
(학년) 2학년 |
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주소 |
경상북도 김천시 혁신8로 77 |
(우) |
12345 |
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연락처 |
(010) / ☎ |
이메일 |
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사 고 현 황 |
사고일시 |
2000년 12월 12일 00:00시 |
장 소 |
서해안고속도로 |
128Km 상행 / 하행 |
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사고유형 |
교통사고[ √ ] 건설·유지보수 작업 중 안전사고[ ] 기타[ ]( ) |
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사고내용 |
2000년 12월 12일 00시 경 서해안고속도로 서울방향 128km 지점에서 상대차량의 부주의로 인해 |
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3중 추돌사고가 발생 갓길로 추락, 승차인원 2명 중 2명 사망 |
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피해자 인적사항 |
부[√]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) 홍 길 남 |
주민등록번호 |
123456 - 7891231 |
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(한자) 弘 吉 男 |
피 해 내 용 |
사 망 ( √ ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[√]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
(한글) 임 걱 정 |
주민등록번호 |
123456 - 7891231 |
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(한자) 任 巪 政 |
피 해 내 용 |
사 망 ( √ ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
주민등록번호 |
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피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]본인[ ] |
성 명 |
주민등록번호 |
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피 해 내 용 |
사 망 ( ) |
장애 (기존 급) |
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가 족 사 항 |
관 계 |
성 명 |
생 년 월 일 |
직 업 |
학교명 |
휴대전화 |
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부[ ]모[ ]형제[√]기타[ ]( ) |
홍 길 홍 |
2000.11.11 |
학생 |
도로공사고등학교 |
010- |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[√](조부) |
홍 길 길 |
1955.11.11 |
회사원 |
00주식회사 |
010- |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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부[ ]모[ ]형제[ ]기타[ ]( ) |
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생 활 환 경 |
타 장학금 수혜 현황 |
없음[√] 있음[ ](기관명 : 장학금액 : ) |
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거주지구분 |
부모소유[ ] 친척소유[ ] 전세[√] 월세[ ] 임대주택[ ] 사회복지기관[ ] 기타 [ ]( ) |
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재산현황 |
가족월평균수입 |
100 만원/월 |
보유건물 |
- m2 |
- 만원 |
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재산세납부현황 |
- 만원/연 |
보유토지 |
- m2 |
- 만원 |
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보호자 |
성명 |
홍 길 길 |
관계 |
부[ ]모[ ]형제[ ]기타[√](조부) |
직업 |
회사원 |
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주소 |
경상북도 김천시 혁신8로 77 |
휴대전화 |
010- |
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생계유지 방법 |
※ 생계유지방법 및 기타 특이사항 등 기재 |
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위 기재사항은 사실과 상위 없음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.
2019년 09 월 00 일
신청인 (보호자) : 홍 길 동 (서명)
(재)고속도로장학재단 귀중 |
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