장학금신청서

(본 신청서는 동문이 작성합니다)

신 청 자

이 름

출신학교

학과

휴대폰

교회명

연회

지방

교회주소

자 녀

이 름

성 별

학 교

학 과

학 년

학 번

신 청 사 유

은행계좌

( )은행

예금주

○ 위 본인은 학비지원 대상자 선정을 위해 공공기관의 개인정보 보호에 관한 법률 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 자료를 동법 제10조 등에 따라 국민건강보험공단 관할지사 및 관할 세무서 등 유관기관에 제공하는 데 대하여 위와 같이 동의합니다.(동의서 유효기간 : 졸업 시 까지)

○ 본인은 다음의 서류를 첨부하여 동문자녀장학금을 신청합니다.

1)재학증명서 2)성적증명서 3)가족관계증명서 4)자기소개서(자녀) 5)교회통계표 6)졸업증명서(부모 중)

20 년 월 일

신청인 : (인)

목원장학선교회장 귀하