접수번호

일시

면접자

장소

□ 가정 □ 내방

□ 지역사회기관( )

□ 기타 ( )

면접참여자

의뢰경로

□ 본인요청( ) □ 사례관리자의 발굴

□ 기관내부의뢰( ) □ 타기관의뢰( )

□ 주민의뢰( ) □ 기타( )

클라이언트

(남/여)

생년월일

주소

전화번호

장애유형/급

건강상태

□ 양호 □ 질환( )

보호유형

□ 수급 □ 저소득/차상위 □ 한부모지원가정 □ 기타(영유아보육료지원, 보훈 등)

□ 의료급여1종 □ 의료급여2종 □ 건강보험 □ 기타

주거유형

□ 자가 □ 전세(보중금 만원) □ 월세 (보증금 만원/월 만원)

□ 임대주택 □기타( )

가구유형

□ 소년소녀가구 □ 청장년일인가구 □ 독거노인가구 □ 한부모가구 □ 부부중심가구

□ 노인부부가구 □ 장애인가구 □조손가구 □새터민가구 □공동체가구

□ 기타( )

가족사항

관계

성명

출생

연도

결혼

상태

동거

여부

학력

연락처

장애여부

건강상태

기타

도움요청

클라이언트

가족

의뢰인 및 기타

면접자

종합의견

대상판정

□ 대상 ( □긴급 / □일반) □비대상 (□정보제공 / □연계: )

사례관리 이용 동의서

□ 본 사회복지관의 사업 및 사례관리 서비스에 대해 설명해 드리겠습니다.

□ 본 사회복지관은 귀하의 사회복지 요구를 해결하기 위해 최선의 사례관리 서비스를

제공하도록 노력하겠습니다.

□ 아래의 목적 이외에 귀하의 개인적인 정보가 노출되지 않도록 하겠습니다.

○○ 종합사회복지관장 (인)

□ 본인은 귀 종합사회복지관에 관한 소개와 사례관리 서비스 과정 및 내용에 대한

설명을 충분히 듣고 이해했습니다(필수) .......... ( )

□ 본 동의서 작성일로부터 귀 복지관에서 제공하는 사례관리 서비스를 제공받는 것에

동의합니다(필수) ......... ( )

□ 사례관리 서비스를 위해 필요한 정보를 제공하는 등 제반 활동에 함께 참여

하겠습니다(필수) ........ ( )

□ 본인과 관련된 정보가 서비스의 질적 향상과 전문가 양성을 위한 교육 및 학문적

목적을 위해서 사용되는 것에 동의합니다(선택) ........ ( )

20 년 월 일

성명: (인)

통합사례관리 서비스 제공을 위한 개인정보수집‧이용, 제공 동의서

본인은 통합사례관리 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제공

하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원할한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞위와 같이 개인정보를 수집‧이용하는 데 동의하십니까? (예, 아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제 3자 제공하는 데 동의하십니까? (예, 아니오)

20 년 월 일

본인 성명 (서명 또는 인)

법정대리인 성명 (서명 또는 인)

○○○시‧군‧구청장, 사회보장정보원장 귀하

등록번호

클라이언트

사례관리자

작성일

유형

□ 신규 □ 재사정

정보제공자

우선

순위

제시된 요구

욕구

강점 및 자원

장애물

척도를 이용한 사정

가계도

생태도

기타

척도

사정

종합의견

등록번호

클라이

언트

사례

관리자

작

성

일

유형

□ 신규

□ 재사정

사례관리수준

□ 긴급

□ 집중

□ 일반

목적

우

선

순

위

대

상

장기목표

단기목표

실행방법

빈도

(회/주)

담당

(기관/부서 /이름)

개입기간

평가

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

□ 달성

(정도: )

□ 연장

□ 재사정

등록번호

클라이언트

사례관리자

일시

구분

접촉

방법

접촉

대상

내용

소요시간

(분)

등록번호

클라이언트

사례관리자

사례관리 기간

점검일시

점검자

목적

장기목표

단기목표

실행방법

담당

기간

서비스 이행 및

목표성취 정도

점검자 의견

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

① ② ③ ④

클라이언트

성별 / 나이

주소

사례보고일

회의유형

□ 사례관리팀회의

□ 통합사례회의

□ 솔루션회의

사례관리자

장기목표

1. 사례 요약

1) 의뢰과정 및 내용의 요약

2) 기본정보

① 인구통계학적 정보 ② 가족상황 및 가계도

3) 욕구

① 제시된 욕구 ② 욕구

4) 자원/장애물 사정

① 강점사정 ② 사회적 자원 ③ 장애물

2. 사례관리 목표 및 계획

3. 개입경과

4. 논의요청내용

5. 회의의 권고(수퍼비전) 내용

6. 재평가일

등록번호

클라이언트

사례관리자

주소

연락처

등록일

종결일

종결사유

□ 욕구해결 □ 사망 □ 시설입소 □ 이주 □ 거절 / 포기

□ 타 기관 이용 :

□ 기관의 조정 :

목적

서비스과정 요약

장기목표

실행과정(클라이언트의 노력/서비스 내용)

목표달성정도

클라이언트 변화사항

초기상황

종결상황

종결과정 요약

사례관리자 종합의견

사후관리 계획

목표

기간

방법

□ 전화 □ 문자 □ 우편 □ 이메일 □ 방문 (복수선택)

합의

클라이언트 : (인) / 사례관리자 : (인)