이 름

생년월일

학 교

학 과

성별

□ 여 □ 남

1365 가입여부

□ 가입

□ 미가입

연 락 처

주 소

자기소개

■ 지원 동기

■ 개발하고 싶은 역량

관심 있는 활동 (택1)

및 아이디어

□ 청소년 문제 발굴 오디션 □ 청소년 콘텐츠 개발

개인정보 제공 동의서

본인은 인천광역시청소년수련관 프로그램을 신청함에 있어 상기 내용에 대하여 충분히 인지하였으며, 아래와 같이 귀 기관의 개인정보의 수집·이용에 동의합니다.

년 월 일

동의인 : (서명 또는 인)

인천광역시청소년수련관 귀하

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 인천광역시청소년수련관은 대학생 멘토단 운영을 위해 프로그램 신청 시 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

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【 개인정보 수집 목적 】

○ 프로그램 참가자 확인 및 관리, 신청 프로그램 관련 안내, 청소년수련관 교육 및 문화 행사 안내 문자 발송

【 활동사진 이용동의 】

○ 대학생 멘토단 활동사진이 수련관 프로그램 홍보를 위해 홈페이지·페이스북 및 기타 홍보 관련 자료에 이용되는 것을 동의합니다.

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인천시설공단 청소년수련관