신 원 진 술 서

(앞쪽)

※ 모든사항을 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.

연번 : 작성안함

성명(한자)

( )

□개명여부

사진

(3cm×4cm)

주민등록번호

□변경여부

등록기준지

주 소

연 락 처

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국 적 관 계

[ ]대한민국

[ ]복수국적(국가명: )

[ ]외국국적(국가명: )

학

력

학 교 명

기 간

전 공 학 과

학 위

소 재 지

초등학교

∼

중학교

∼

고등학교

∼

대학교

∼

대학원

∼

경

력

기관, 업체 및

정당, 사회단체명

기 간

직 책 (직 급)

상 벌 관 계 (일 자)

∼

∼

∼

병

역

군 별

군 번

기 간

최종 계급

최종 근무지

미필사유

∼

∼

가족

사항

관 계

성 명

생년월일

거주지

관 계

성 명

생년월일

거주지

가족

관계

(부모ㆍ

형제ㆍ

배우자ㆍ

자녀)

위 내용은 사실과 다름이 없으며, 불성실 또는 허위기재 내용이 있을 경우 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다.

붙임 : 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

2018년 월 일

작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

국군기무사령부는 신원조사 목적의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공을 위하여 개인정보보호법

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■ 본인은 군 및 군 관련 인원에 대한 신원조사 기관인 국군기무사령부에서 국가 안보를 위하여 신원조사를 실시해야 한다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조, 제23조의 규정에 따라 신원조사 기관에서 수집ㆍ이용하고, 제17조에 따라 신원조사기관 및 신원조사를 요청한 기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의 : 동의함 □ 동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 신원진술서, 자기소개서, 가족관계증명서, 기본증명서, 생활기록부 등 학력 관련 자료, 범죄(수사)경력 자료, 개인 신용 관련 자료, 병적 자료, 국적 자료, 경력 사항

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 고유식별정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □ 동의하지 않음 □

o 고유식별정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 민감정보 수집 및 이용 동의 : 동의함 □ 동의하지 않음 □

o 민감정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 수집 항목 : 정당 가입 여부, 범죄(수사)경력 자료, 개인신용정보, 공개자료, 주변 의견 조회

o 보유 및 이용기간 : 신원조사 종료 後 파기

■ 개인정보 제3자 제공 동의 : 동의함 □ 동의하지 않음 □

o 개인정보를 제공받는 기관 : 신원조사 의뢰 기관, 신원조사 기관

o 수집 및 이용 목적 : 신원조사

o 보유 및 이용기간 : 이용 목적 달성 즉시 폐기

■ 본인이 서명한 동의서 사본은 신원조사에 필요한 자료수집 편의를 위해 원본과 동일하게

활용 가능하며, 신원조사 목적이 상실될 때까지 유효 하다는 것을 인정합니다.

2018년 월 일

작 성 자 성 명 (서명 또는 날인)

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