장학사정관 상담신청서

성 명		학 과 및 학 년
학 번		전화번호
희망일시
상담분야	☐ 학업 ☐ 취업 ☐ 장학

* 표기 항목은 개인정보 필수 수집 항목임

□ 개인정보 수집‧이용 동의

구분	항 목	수집목적	보유기간
필수	성명, 학과및학년, 학번, 전화번호	상담신청	5년
선택	희망일시, 상담분야

※ 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 필수 항목의 동의를

거부할 경우 상담신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 상담신청은

하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의 (선택) 개인정보 수집·이용 동의

□예 □아니요 □예 □아니요

상기 본인은 위와 같이 상담하고자 신청서를 제출합니다.

2019 년 월 일

.

신청인 : (서명)

목원대학교 총장 귀하