학 생 정 보

성 명

학과

학번

보육실습 기간

20 년 월 일 ~ 20 년 월 일

(6주 240시간 이상)

집 주 소

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개인연락처

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보 육 실 습 기 관 정 보

보육실습 기관명

(정원: 명)

보육실습기관

원장명

기관주소

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팩스

평가인증

여부

① 예( ), ② 아니오( )

보육실습 지도교사

이름 :

보육교사 1급 ( )

유치원정교사 1급 ( )

※ 해당 자격에 ‘○’표 하세요.