재학연한 연장 신청서

			결 재	담 당	계 장			과 장			원 장
과 정	석사	학 과					학 기
학 번		성 명				연락처
재학연한 연장 사유

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개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
재학연장업무처리	과정, 학과, 학기, 학번, 성명, 연락처 등	｢고등교육법｣ 제31조

위와 같이 재학연한을 연장하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

본 인 성 명 :		(인)
지 도 교 수 :		(인)
주 임 교 수 :		(인)

목원대학교 산업정보언론대학원장 귀하