휴학연한 연장 신청서

결 재

담 당

계 장

과 장

원 장

과 정

박사, 석사

학 과

학 기

학 번

성 명

연락처

휴학연장기간

복학예정학기

휴학연한 연장 사유

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
휴학연장업무처리	성명, 학번, 학과, 학기, 전공, 연락처 등	｢고등교육법｣ 제 23조의 4

위와 같이 휴학연한을 연장하고자 하오니 허락하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

본 인 성 명 :		(인)
지 도 교 수 :		(인)
주 임 교 수 :		(인)

목원대학교 대학원장 귀하