성명

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본인 연락처

000-0000-0000

보호자 연락처

000-0000-0000(관계: )

소속학교/단체

학년/전공

☐다문화 ☐장애 ☐근로 ☐한 부모 ☐북한이탈 ☐학교 밖 ☐기타 ☐해당 없음

활 동 경 험

활동기간

소속기관

활동내용

비고

자 기 소 개

지원동기, 청소년미디어페스티벌(구 대전미디어페스티벌) 참여 경험 또는 평가,

타 기관 및 단체 활동 경험, 각오 등을 포함(800자 이내)

내가 그리는 청소년미디어페스티벌

또래 친구들의 관심사, 청소년미디어페스티벌에 있었으면 하는 프로그램, 홍보 방법, 최신 미디어 트렌드 등을 반영한 자유로운 의견(300자 이냬)

내가 만드는 우리 기획단 이름

청소년미디어페스티벌 청소년-청년 기획단의 이름과 설명(200자 내외)

주 의 사 항

• 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

• 목적(심사자료의 제작 및 심사 안내 등)

• 이용기간 : 1년

• 동의하지 않을 경우 심사안내 제한 등 불이익이 있을 수 있습니다.

※ 만 19세 미만 청소년인 경우, 합격자에 한해 보호자 동의 여부 확인 예정

위 내용은 사실과 다름이 없으며,

2021년 청소년미디어페스티벌 청소년-청년기획단에 지원합니다.

2021년 월 일

신청자 (인)

시청자미디어재단 대전시청자미디어센터장 귀하