RGB발전소 멘토링 프로그램 ‘Making 상상’ 프로그램 신청서							신청번호
년도/학기	2021학년도 1학기
소속	대학 학부(과)			학년				멘토
				학번
연락처				e-mail
프로그램이름				주제명 :
그룹이름
참여 목적	(Ex. 그룹 소개 및 참여 동기 등)
참여자 명단	순번	이름	학번			학과			연락처
	1
	2
	3
	4
	5
요구사항	(ex. 스터디룸 배정, 학습시간 요일 등)
본인은 대학혁신지원사업의 RGB발전소 ‘Making 상상’ 멘토링 프로그램의 멘토로 참여하여 목원대학교에서 정한 학생지원비 관련 지침 및 대학혁신지원사업 사업비 집행 지침 등을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 신청합니다. 2021. 00. 00. 신청자 : 󰂙 (서명 혹은 날인 요망) 대학교육혁신단 귀하

‘Making 상상’ 프로그램 계획서(6주차 계획서)

년도/학기	2021학년도 1학기	멘토
그룹 이름
프로그램 주제
프로그램 목표
결 과 물
진행 방법	(ex. 운영규칙, 팀원 역할 결정, 프로그램 진행방법 등 기술)
주 차	프로그램 내용			기타사항
1주 ( 월 일)
2주 ( 월 일)
3주 ( 월 일)
4주 ( 월 일)
5주 ( 월 일)
6주 ( 월 일)

【개인정보 수집, 이용 동의서】

사 업 명

[142] 자율적 전공 학습생태계 RGB발전소 운영

1. 개인정보의 수집이용 목적

제공하신 정보는 본인 확인, 소득세 신고, 각종 지급금 수령 및 송금, 성적산출, 통계자료 산출 등을 위하여 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 은행계좌, 연락처, 출결사항·교과성적 등

3. 개인정보의 활용목적

목원대학교에서 제공 받은 개인정보를 ‘1. 개인정보의 수집이용 목적’에 고지한 범위 내에서 사용하며, 본 대학교 소득세 신고 및 각종 지급금 지급업무에 활용하고자 합니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 반영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 목원대학교는 개인의 정보를 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

5. 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용 또한 제한 사항

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 본 대학교육혁신단의 각종 지급금을 지급 받을 수 없습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와
같이 수집이용하도록 하는데 동의하십니까?(해당란에 √표시)
동의함 □	동의하지 않음 □

본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용 및 제공 제한) 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 목원대학교가 본인의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다. 또한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있습니다.

멘토(이름) : 󰂙 (서명 혹은 날인: )
팀원(이름) : ( 서명 : )	팀원(이름) : ( 서명 : )	팀원(이름) : ( 서명 : )
팀원(이름) : ( 서명 : )	팀원(이름) : ( 서명 : )	팀원(이름) : ( 서명 : )

2021년 월 일

RGB발전소 ‘Making 상상’ 멘토링 프로그램 멘 토 추 천 서

소속
학 번		이 름

위 학생은 목원대학교 대학교육혁신단에서 시행하는 RGB발전소 ‘Making 상상’ 멘토링

프로그램의 멘토로서 바람직한 품성과 자질을 갖추었다고 판단하기에 추천합니다.

20 년 월 일

목원대학교 대학 (학)과

추천교수 󰂙

(서명 혹은 날인 요망)

대학교육혁신단장 귀하