신

청

자

성 명

신청물품

(√)

① 현관문 안전고리

② 문열림센서

③ 휴대용 비상벨

생년월일

반드시 신청물품에 체크 바랍니다

※ 3종 중 일부도 선택가능

주 소

(도로명)

거주형태

(√)

( )전세( ),

( )월세( )

연락처

건물주

동의여부

동의( ), 부동의( )

※ ① 신청물품(현관문안전고리) 설치는 반드시 건물주 동의

집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : (서명) / 연락처 : )

본 사업은 여성1인가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 ①번 설치에 대해

동의를 하신다면 서명해주시기 바랍니다. 단, 전·월세계약서 상의 집주인과 동일하여야합니다.

위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다.

2021년 월 일

신청인 성 명 : (서명)

여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서

본인은 여성안심홈세트 신청에 따라 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다.

2021년 월 일

동의인 : (서명)

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 서구청 여성가족과는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰

【 개인정보 수집 목적 】

○ 여성안심홈세트 지원

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존 기간)

에서 정한 보유기간 동안 필요

신

청

자

성 명

홍 길 동

신청물품

(√)

① 현관문 안전고리

② 문열림센서

③ 휴대용 비상벨

생년월일

1990. 1. 1.

√

√

√

반드시 신청물품에 체크 바랍니다

※ 3종 중 일부도 선택가능

주 소

(도로명)

대전시 00구

()

거주형태

(√)

(√)전세( 삼천만원),

(√)월세(보증금 오백만원/월세 삼십만원)

연락처

010-0000-0000

건물주

동의여부

동의( √ ), 부동의( )

※ ① 신청물품(현관문안전고리) 설치는 반드시 건물주 동의

집 주인의 동의를 확인합니다. (성명 : 건물주이름 (서명) / 연락처 : 010-0000-0000)

본 사업은 여성1인가구를 대상으로 안심홈세트를 지원하는 사업입니다. 상기 ①번 설치에 대해

동의를 하신다면 서명해주시기 바랍니다. 단, 전·월세계약서 상의 집주인과 동일하여야합니다.

위와 같이 여성1인 가구 여성안심홈세트를 신청합니다.

2021년 월 일

신청인 성 명 : 김대전 (서명)

여성안심홈세트 신청에 따른 개인정보 제공 동의서

본인은 여성안심홈세트 신청에 따라 아래 목적을 위해 사용되는 개인정보 제공에 동의합니다.

2021년 월 일

동의인 : 김대전 (서명)

【 수집하는 개인정보의 항목 】

○ 00구청 여성가족과는 위 업무처리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

- 필수 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 휴대폰

【 개인정보 수집 목적 】

○ 여성안심홈세트 지원

【 개인정보 보유 기간 】

○ 정보주체 개인정보는 원칙적으로 개인정보의 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기합니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

- 보존기간 : 3년

- 보존사유 : 소관 업무 수행과 관련하여 『공공기록물 관리에 관한 법률 시행령』 제26조(보존 기간)

에서 정한 보유기간 동안 필요