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대학생 청소년교육지원사업 기관등록 신청서 |
2021학년도 대학생 청소년교육지원사업 기관등록 신청서
멘토 정보 |
대학명 |
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학과 |
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학번 |
성명 |
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연락처 |
전자메일 |
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기관 정보 |
활동기관명 |
근로부서명* |
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사업자등록번호 |
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기관주소 |
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기관구분 |
대분류 |
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중분류 |
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기관 책임자 |
연락처 |
사무실 |
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HP |
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전자메일 |
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* 근로부서명은 멘토가 실제 근로하는 부서명을 말하며, 부서가 없을 경우 활동기관명을 기입
<기관구분> |
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◆대분류 : 교육기관, 사회복지/보육기관 중 택 1 ◆중분류 : 교육행정기관, 초등학교, 중학교, 고등학교, 고등교육기관, 기타기관 중 택 1 |
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본 기관은 2021학년도 대학생 청소년교육지원사업에 참여를 신청하며,
위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.
2021년 월 일
신청자 : (서명)