성 명

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참가부문

생년월일

연 락 처

거주지

내 용

예

아니오

코로나-19 관련 증상(37.5도 이상의 고열, 미각 또는 후각 상실, 인후통, 기침, 오한, 근육통, 두통 등)이 있습니까? (‘예’에 표시한 경우 발현증상 기재 : )

2. 최근 14일 이내 해외 방문 이력이 있습니까?

3. 최근 14일 이내 코로나-19 확진자와 접촉한 사실이 있습니까?

4. 질병관리본부로부터 확진자 또는 자가 격리자로 지정된 사실이 있습니까?

(‘예’에 표시한 경우 4-1번 문항으로 이동, ‘아니오’에 표시한 경우 5번 문항으로 이동)

4-1. 확진자 또는 자가 격리자로 지정된 사실이 있는 경우, 현재 완치 또는 자가격리 해제 통보를 받았습니까?

5. 동거가족 중 자가격리 중인 가족이 있습니까?

(‘예’에 표시한 경우 5-1번 문항으로 이동, ‘아니오’에 표시한 경우 6번 문항으로 이동)

5-1. 동거가족 중 자가격리 중인 가족과 최근 14일 이내 접촉한 사실이 있습니까?

6. 24시간 이내에 해열제를 복용한 사실이 있습니까?

(‘예’에 표시한 경우 마지막 복용시간 : )