2021년 하반기 인재육성(성취)장학생 신청서.hwp
〔별지 제1호 서식〕
신청 분야 |
장학금 지원 신청서 |
사 진 (3×4cm) |
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성취 장학금 |
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성 명 |
한글) 한자) |
생년월일 |
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학교명 |
( 학과, 학년, 반) |
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자 택 주 소 |
우편번호 : 주 소 : |
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최근 대전광역시 전입일 |
※ 주민등록등본 확인사항 |
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전 화 |
자 택) 휴대폰) |
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보호자 |
성 명 : 성별 : 생년월일 : |
연락처 |
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본인(보호자) 계좌내역 |
은행명 : 계좌번호 : 예금주 : ※ 초․중․고등학생은 반드시 보호자 계좌내역 기재 |
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장학생 추천기관 |
기관명(학교) : 추천서 작성자 : 전화번호 : |
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가족 중 본재단 장학금 수혜 및 하반기 장학금 신청 여부 (당해년도) |
장학금 수혜 : □ 있음 □ 없음 |
하반기 가족 신청 : □ 있음 □ 없음 - 예)청년의망장학금-홍길동 |
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대전인재육성장학재단 장학생 선발 및 장학금 지급규정 제8조에 따라 장학금 지원신청서를 제출합니다. 신청서 내용에 허위사실이 없으며 허위사실 발견 시에는 장학금 회수조치에 따를 것을 서약합니다. 21 년 월 일 신청자(학생) (인) 대전인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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첨부 : ① 장학생 추천 및 타장학금 수혜 확인서 1부(별지 제2호 서식) ② 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 1부(별지 제3호 서식) ③ 주민등록등본 1통 ④ 재학증명서 1부(대학생만 제출) ⑤ 성적증명서 1부(중·고생은 학교생활기록부 제출) ⑥ 장학금 지급받을 은행 계좌번호 통장사본 1부 (중, 고 : 보호자, 대학 : 본인) |
접수번호 |
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이 부분은 작성하지 마세요 |
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접수일자 |
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이 부분은 작성하지 마세요 |
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〔별지 제2호 서식〕* 추천 완료 후 학교 장학담당부서의 확인 및 학교직인 필수
장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서 |
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1. 장학생 추천대상자 인적사항(지도교수 또는 학과장 작성요)
2. 장학생 추천 사유
꼭! 추천사유를 작성 후 장학지원과 방문 바랍니다. (해당내용삭제 후 인쇄) 추천서 작성자 성 명 (서명) 전화번호 3. 타 장학금 수혜내용(학교 장학담당 작성 및 확인요) * 온라인 신청과 동일
* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금(1학년의 경우) + 수업료 21 년 월 일 장학담당자 성 명 (서명) 전화번호 목원대학(총)장 권혁대 직인 대전인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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[별지 제3호 서식〕
개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 (재)대전인재육성장학재단 귀중 |
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(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다. |
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본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관하여 동의함. 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) ※ 만 14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요합니다. 보호자(법정대리인)성명 : (인) 연 락 처 : 관 계 : |
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