2021년 하반기 인재육성(거주비지원) 장학생 신청서.hwp
〔별지 제1호 서식〕
※ 제출증빙서류는 공고문을 참고하여 제출바랍니다.
접수번호 |
거주비지원 장학생 신청서 |
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기재하지 마세요 |
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성명 |
【한글】 |
주 민 번 호 |
- ○****** (앞자리 및 뒷자리 첫 번째 번호만 표기) |
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핸드폰번호 |
이메일 |
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주 소 (대 전) |
성적 총 평균 평점 |
예) 3.78 |
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총 성적 백분위 |
예) 89.2 |
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현 소 속 |
대학교 과 학년 (캠퍼스일 경우 캠퍼스명 기재) |
학 번 |
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현 거주지 주소 |
거주형태 (월 납입금)1) |
▢ 월세계약 ▢ 사글세계약 (월 납입금액 기재) |
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경제상황 |
□ 기초생활수급자 □ 차상위계층(한부모가족 포함) (해당자만 체크 및 증빙서류 제출) |
한국장학재단 학자금 지원구간 (최근 학기)2) |
학자금 지원구간 기재 (없을 시 “10구간”으로 기재) |
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보 호 자 |
성명 |
【한글】 부 / 모 |
생년월일 |
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주소 |
전화번호 / 핸드폰번호 |
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가족 중 본재단 장학금 수혜 및 하반기 장학금 신청 여부 (당해년도) |
장학금 수혜 : □ 있음 □ 없음 |
하반기 가족 신청 : □ 있음 □ 없음 - 예)청년의망장학금-홍길동 |
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위 본인은 귀 재단에서 선발하는 거주비지원 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다. 21 년 월 일 신 청 자 (인) 또는 서명 (재)대전인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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1) 현재 거주형태에 “”표시하고, 월 납입금 기재(사글세는 계약월로 나누어 기재) - 2인 이상 함께 계약한 경우 본인 부담액으로 기재 2) 한국장학재단 홈페이지에서 “학자금 지원구간 통지서” 발급을 최근 학기로 발급하고, 최근 학기의 지원구간을 기재, 지원구간 자체가 없을 시 10분위로 기재(통지서 제출 필요) |
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〔별지 제2호 서식〕* 추천 완료 후 학교 장학담당부서의 확인 및 학교직인 필수
장학생 추천 및 타 장학금 수혜 확인서 |
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1. 장학생 추천대상자 인적사항(지도교수 또는 학과장 작성요)
2. 장학생 추천 사유
꼭! 추천사유를 작성 후 장학지원과 방문 바랍니다. (해당내용삭제 후 인쇄) 추천서 작성자 성 명 (서명) 전화번호 3. 타 장학금 수혜내용(학교 장학담당 작성 및 확인요) * 온라인 신청과 동일
* 학교 등록금(총 지급비용) : 입학금(1학년의 경우) + 수업료 21 년 월 일 장학담당자 성 명 (서명) 전화번호 목원대학(총)장 권혁대 직인 대전인재육성장학재단 이사장 귀하 |
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〔별지 제3호 서식〕
개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의서 (재)대전인재육성장학재단 귀중 |
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(재)대전인재육성장학재단(이하‘재단’)이 장학금 지급과 관련하여 본인의 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 재단이 장학금 이중수혜를 확인하거나, 공공기관에서 정책자료로 활용할 수 있도록 하거나, 재단 정관 제4조의 사업수행에 필요한 범위 내에서 활용할 목적으로 아래 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용·조회 및 국가, 관계행정기관, 지방자치단체, 고등교육기관, 대통령령으로 정하는 비영리 장학법인, 그 밖의 공공기관(단체) 등에게 제공하는데 동의합니다. |
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본인은 본 동의서의 내용을 이해하였으며, 개인정보 수집·이용·제공 및 조회에 관한 고객권리안내문에 관하여 자세히 설명을 듣고 수령하였습니다. 2021년 월 일 성명 : (서명 또는 인) |
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