신청자(당뇨인) 인적사항

성 명

(한자 : ) 남/여 생년월일

학교/학년

재학/휴학/졸업/일반인

추천인(기관) 기재사항

추천자(기관) 이름 :

주 소 :

집전화/ 휴대전화 :

소속기관 :

직 위 :

소속기관 전화 :

추천자(기관) 면허번호 :

면허번호는 의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 보건교사 등 의료인 및 전문가에 한하며, 일반교사의 경우 나이스번호 기재

추천자(기관) 공무원여부 :

추천자(기관) 경력사항 :

위 당뇨병 장학기금 신청자에 대한 추천서를 작성, 제출함에 있어 사실에 입각한 내용만을 기술하였음을 확인, 서약합니다.

20 년 월 일

추천인(기관) 인 또는 서명

(사) 한국소아당뇨인협회장 귀하