【 서식 1 】 ★ 1매 이내 작성

강동구 장애 인식개선 UCC 공모전 참가 신청서

접수번호

미기재

참가구분

□ 개인 □ 팀 (팀명: )

응모대상

□ 영상

인적사항

(※ 대표 1명만 기재)

성 명

장애유형/정도

ex) 청각/심한장애

주 소

(동호수까지 기재)

휴 대 폰

이 메 일

팀원명단

(※팀 참가 시 전원 기재, 최대 4인)

성 명

생년월일

성별

휴대폰

주소

(기초지자체만)

장애유형/정도

ex)강동구, 성남시

ex) 청각/심한장애

작 품 명

주 제

작품설명

ex) 1. 기획의도, 2. 작품내용 등 간단히 작성

작품형태

(장르)

ex)다큐, CF 등

작품길이

분 초 ※3분 내외, 500MB 미만

제출자료

➀ 참가신청서 1부 ➁ 서약서 1부 ➂ 개인정보 제공 및 수집․이용 동의서 1인 1부

➃ 장애인 증명서 1인 1부(공고일 이후 발급) ➄ 출품 영상물

➀~➄ 전체 구비 여부 확인 □ ※ 네모박스에 체크

서 약 서

성 명(팀은 팀명):

생년월일(대표자):

본인(팀)은 강동구가 주최하는 2021년 강동구 장애 인식개선 UCC 공모전에 작품을 출품함에 있어 다음과 같이 서약합니다.

○ 공모전 참가자 본인은 제출 작품의 저작권을 소유하고 있으며, 제출된 제안서의 모든 내용 및 문서는 사실임을 확인함.

○ 타 공모전에서 시상 또는 수상 경력이 있는 작품이 아님을 확인함.

○ 출품작과 관련된 문제가 발생할 경우 일체의 법적․도의적 책임은 본인(팀)에게 있음.

○ 출품작과 관련서류는 반환되지 않으며, 수상작에 대한 저작권 등 일체의 권리는 강동구로 귀속되며 이에 대해 이의를 제기하지 않음.

○ 수상 후 창작이 아닌 모방 혹은 표절 등으로 밝혀진 경우 수상은 취소되며, 시상금은 반납하겠음.

2021년 월 일

신청인(대표자) : (인)

강 동 구 청 장 귀하

【 서식 3 】★ 팀 전원 각각 작성

개인정보 제공 및 수집・이용 동의서

동의자

성명

생년월일

주소

휴대폰

전자메일

제공․수집․이용 목적

강동구 장애 인식개선 UCC 공모전 개최 관련

- 신청자 및 당선자 선정 안내(SMS, E-mail 발송 등에 이용)

- 공모전 당선 결과 보고서에 이용

- 공모전 당선작품 공개, 시상 등에 이용

- 구정 홍보 자료 등에 이용

제공․수집 항목

성명, 생년월일, 주소, 휴대폰번호, 전자메일, 보호자(법정대리인)의 성명 및 연락처 등

보유 및 이용기간

강동구 장애 인식개선 UCC 공모전 개최 사업 서류 보관기간

개인정보 제공 및 수집․동의 거부권리

강동구의 UCC 공모전 개최사업과 관련하여 상기 기본정보 수집에 동의하지 않을 경우 정보제공을 하지 않아도 되며, 정보를 제공하지 않을 경우 정보제공 및 연락에 제한을 받을 수도 있습니다.

[법정대리인 동의서] ※ 참가자가 미성년자인 경우 기재

본인은 미성년자의 법정대리인으로 위의 정보제공 및 수집 ·이용에 동의합니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보관리책임자를 통해 열람,정정,삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집

및 활용에 동의합니다.

2021년 월 일

신청인 : (서명 또는 인)

※ 팀으로 응모 시 개인별로 1매씩 작성

강 동 구 청 장 귀하