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(별지 제5호서식) 개별평가 신청서
개별평가 신청서 (제43조의3제2항관련)
개별평가 신청서
결
재
담 당
계 장
과 장
처 장
학부(과)장
학 장
인적
정보
학과(부)
학 번
성 명
연락처
사유
등 록 여 부
O / X
사유발생기간
20 년 월 일 ( 요일) ~ 20 년 월 일 ( 요일)
개별평가신청과목
외 개 과목
개 별 평 가 신 청 과 목
순번
교 과 목 명
수강코드
분반
담당교수확인서명
성적평가여부
(인)
< 제출방법 및 유의사항 >
11주 이후 입대하는 경우에는 기말고사 개별평가를 받아 그 학기를 마친 것으로 인정하고, 개별평가를 받지 않고 휴학하는 경우에는 다음 복학하는 학기의 등록금으로 대체된다. 개별평가원을 제출하지 않을 시 성적 반영이 되지 않으며, 모든 책임은 본인에게 있습니다.
- 개인정보 수집·이용 사항 고지 : 개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집·이 용합니다.
개인정보 처리목적
개인정보 항목
수집 근거
군입대로 인한 개별평가 신청
소속, 학번, 이름, 연락처 등
「교육기본법」제16조제2항
「고등교육법시행령」제73조제2항
위 본인은 위 유의사항을 준수하고 학칙시행세칙 제43조의3제2항에 의거, 개별평가신청서를 제출하여 위 과목을 개별평가 받고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
20 년 월 일
성 명 : (인)
목원대학교 교무처장 귀하
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