산업정보언론대학원 증빙서류 신청서

					결 재	담 당		계 장		과 장	원 장
과 정	석사		학 과
학 번			성 명				연락처
증빙서류
발급사유

□ 개인정보 수집·이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
증빙서류	성명, 학번, 학과, 전공, 연락처 등	｢고등교육법시행령｣ 제 23조의 4

위와 같이 증빙자료를 신청하고자 하오니 발급을 허락하여 주시기 바랍니다.

20 년 월 일

본 인 성 명 :

(인)

목원대학교 산업정보언론대학원장 귀하