2022. 대학생 멘토링 교육봉사학습 및 상담 교육봉사학생 모집

Ⅰ

목 적

Ⅱ

방 침

Ⅲ

세부 사항

■ 아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2018. 3. 21.>

(앞쪽)

성범죄 경력 및 아동학대관련범죄 전력 조회 동의서

대상자

성 명(외국인의 경우 영문으로 작성)

주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호/국적)

연락처(휴대전화 등)

본인은 청주외고(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)의 자원봉사자로서「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회와 「아동복지법」 제29조의3 및 같은 법 시행령 제26조의4에 따른 아동학대관련범죄 전력 조회에 동의합니다.

년 월 일

동의자

(서명 또는 인)

경찰서장 귀하

유의사항

1. 개인정보 수집항목: 성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국인등록번호 및 국적)

2. 개인정보 제공 거부에 따른 제한사항: 귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으나, 동의 거부 시에는 취업에 제한을 받을 수 있습니다.

3. 개인정보의 수집ㆍ이용 목적: 수집된 개인정보는 성범죄 경력 조회 신청, 아동학대관련범죄 전력 조회 신청 등을 위하여 사용됩니다.

4. 동의자가 2인 이상일 경우에는 뒤쪽에 일괄하여 작성할 수 있습니다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

사전 동의서

청주외고는 학생의 개인정보를 중요시하며, 개인정보에 관한 법률을 준수하고 있습니다. 이에 개인정보취급방침을 통하여 학생이 제공하는 개인정보가 어떠한 용도와 방식으로 이용되고 있는지 알려드립니다.

1. 수집하는 개인정보의 항목 및 구분 : 본인이 작성한 신청서, 학생정보는 학교에서 보관합니다.

⁃ 필수항목 : 참가자 개인정보, 사례학생 정보

2. 개인정보의 수집 및 이용목적 : 학생상담, 학생지도, 자료관리 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간 : 수집된 개인정보는 자료실 상담자료 보관함에 보관합니다.

4. 개인정보 제공 : 학생의 개인정보를 원칙적으로 외부에 제공하지 않습니다. 다만, 다음과 같은 경우 비밀 보장의 제한이 있으며, 위급한 상황일 때는 담당자에게 알립니다.

⁃ 내담자 자신의 생명을 해치는 경우

⁃ 타인의 생명을 위협하는 경우

⁃ 아동 학대, 노인 학대가 보고되는 경우

5. 멘토링 중 아래와 같은 사항을 준수합니다.

첫째, 학생과 나눈 이야기에 대해서는 반드시 비밀을 지킬 것을 약속합니다.

둘째, 본인은 참여시 최대한 솔직하고 적극적인 태도로 임하겠습니다.

셋째, 다른 참여자의 이야기에 대해 판단하거나 비난하지 않겠습니다.

넷째, 지각하거나 결석하지 않고 정해진 약속시간을 잘 지키겠습니다.

< 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의 >

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

년 월 일

성 명 : (서명)

청주외국어고등학교 귀하