서식 1

2022년도 희망장학금 지원 신청서

신 청 자

인적사항

성 명

장학금

수혜여부

( 여 , 부 )

생년월일

전화번호

주 소

학 교 명

학 년

(학과)

보 호 자

인적사항

성 명

학생과의

관 계

주 소

핸드폰

지급

계좌

은행명

예금주 성명

계좌번호

예금주

주민번호

※ 예금주는 주민등록번호 모두 표기

※ 금융거래와 관련하여 거래자의 실지명의 확인을 위한

주민번호 사용이며, 그 외 용도로는 사용하지 않습니다.

경제상황

(V 표시)

□기초수급자 □한부모가족 □차상위계층 □소득분위( %)

위 본인은 귀 재단에서 선발하는 2022년 희망장학금을 신청합니다.

• 허위사항 기재 시 장학생 선발이 취소되며, 지급된 장학금은 반납 조치함.

2022년 월 일

신청인(학생) : (서명 또는 인)

보호자1) : (서명 또는 인)

(재)아산시미래장학회이사장 귀하

서식 2

개인정보수집·이용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급

수집하는 기본 개인정보 항목

신청자 : 성명, 주소, 연락처, 계좌번호 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보

보호자 : 성명, 주소, 연락처 등 추천관련 제반서류 상의 개인정보

개인정보의 보유 및 이용기간

이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유기간 : 해당 장학금 지급 관련 자료 폐기시까지

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능

개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보를 제공받는 자

2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급과 관련된 자

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 이용 목적

2022년도 (재)아산시미래장학회 장학금 지급

제공되는 개인정보 항목

위 ①의 정보

개인정보를 제공 받는 자의

개인정보 보유 및 이용기간

이용기간 : 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간

보유기간 : 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함

동의 거부 권리 및

동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시

2021년도 (재)아산시미래장학회 장학금 신청 및 지급 불가능

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음