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고속도로 장학금 신청서(신규신청) |
※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우
구 분 |
경제여건 |
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학 년 |
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가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력 |
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타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외) |
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본 인 인적사항 |
성 명 |
주민등록번호 |
- |
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학 교 명 |
(학과명) |
(입학연도) |
(학년) |
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주 소 |
(우) |
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연 락 처 |
이 메 일 |
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사 고 현 황 |
사고유형 |
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사고일시 |
년 |
월 |
일 |
: |
장 소 |
고속도로 |
km 지점( 방향) |
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사고내용 |
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증빙서류로 대체 |
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직접 작성 |
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피 해 자 인적사항 |
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성 명 |
주민등록번호 |
- |
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피 해 내 용 |
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성 명 |
주민등록번호 |
- |
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피 해 내 용 |
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성 명 |
주민등록번호 |
- |
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피 해 내 용 |
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가 족 사 항 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
직 업 |
연락처 |
보호자 |
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기 타 |
※ 특이사항 및 참고사항 기재 |
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위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인(보호자) : (서명) |
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고속도로 장학금 신청서(재신청) |
※ 신청인 본인이 이전에 고속도로 장학금을 받은 적이 있는 경우
구 분 |
경제여건 |
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학 년 |
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가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력 |
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타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외) |
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본 인 인적사항 |
성 명 |
주민등록번호 |
- |
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학 교 명 |
(학과명) |
(입학연도) |
(학년) |
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주 소 |
(우) |
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연 락 처 |
이 메 일 |
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가 족 사 항 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
직 업 |
연락처 |
보호자 |
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기 타 |
※ 특이사항 및 참고사항 기재 |
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위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인(보호자) : (서명) |
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개인정보 수집·이용 동의서 |
(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 「개인정보 보호법」 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.
개인정보 제공자
|
※ 미취학아동의 경우 성명만 작성
1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 |
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개인정보 수집 및 이용 목적 |
지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리 |
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수집 및 이용하는 개인정보 내용 |
신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보 |
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인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가족관계, 학력), 경제여건, 사고기록 등 |
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개인정보 이용 및 보유 기간 |
동의서 작성일로부터 5년간 |
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 |
귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. |
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위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? |
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2. 민감정보 수집 및 이용에 대한 동의 |
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민감정보의 수집 및 이용 목적 |
지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리 |
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수집 및 이용하는 민감정보 내용 |
신청서 등 제출된 서류 상의 민감 정보 |
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장애여부 및 장애등급 |
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민감정보 이용 및 보유 기간 |
동의서 작성일로부터 5년간 |
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 |
귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. |
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위와 같이 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? |
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본인은 위와 같이 「개인정보 보호법」에 의거 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.
년 월 일
신청인(보호자) : (서명) |
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[작성예시] 고속도로 장학금 신청서(신규신청) |
※ 고속도로 장학금을 처음 신청하거나, 신청인의 가족이 전에 받았더라도 본인 명의로 처음 신청하는 경우
구 분 |
경제여건 |
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학 년 |
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가족 중 고속도로 장학금 수혜 이력 |
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타 장학금 수혜 이력(국가장학금 제외) |
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본 인 인적사항 |
성 명 |
홍길동 |
주민등록번호 |
000000 - 0000000 |
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학 교 명 |
한국고등학교 |
(학과명) |
(입학연도) 2020년 |
(학년) 3학년 |
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주 소 |
경기도 성남시 분당구 황새울로 200번길 34, 1101호 |
(우) |
13595 |
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연 락 처 |
010-0000-0000 |
이 메 일 |
expressway@hsf.or.kr |
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사 고 현 황 |
사고유형 |
|
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사고일시 |
2020년 |
1월 |
1일 |
11:00 |
장 소 |
경부고속도로 |
200km 지점(부산방향) |
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사고내용 |
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증빙서류로 대체
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직접 작성 |
(교통사고사실확인원 등 증빙서류를 첨부하였거나, 가족 수혜 시 증빙서류를 이미 제출했던 경우는 작성 불필요) |
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피 해 자 인적사항 |
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성 명 |
홍철수 |
주민등록번호 |
000000 - 0000000 |
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피 해 내 용 |
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성 명 |
주민등록번호 |
- |
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피 해 내 용 |
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성 명 |
주민등록번호 |
- |
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피 해 내 용 |
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가 족 사 항 |
관 계 |
성 명 |
생년월일 |
직 업 |
연락처 |
보호자 |
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길영희 |
0000.00.00 |
자영업 |
010-0000-0000 |
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홍제동 |
0000.00.00 |
회사원 |
010-0000-0000 |
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기 타 |
※ 특이사항 및 참고사항 기재 |
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위 기재사항이 사실과 같음을 확약하며, 추후 상기 기재 내용과 다른 점이 발견될 시에는 장학금 수혜대상자 자격 상실 등 귀 장학재단의 규정을 따를 것을 서약합니다.
2022 년 9 월 00 일
신청인(보호자) : 길 영 희 (서명) |
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[작성예시] 개인정보 수집·이용 동의서 |
(재)고속도로장학재단은 2022년 고속도로 장학생 선발을 위하여 「개인정보 보호법」 제22조에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 구하오니 확인 후 동의해주시면 감사하겠습니다.
개인정보 제공자
|
※ 미취학아동의 경우 성명만 작성
1. 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의 |
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개인정보 수집 및 이용 목적 |
지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리 |
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수집 및 이용하는 개인정보 내용 |
신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보 |
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인적사항(성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 가족관계, 학력), 경제여건, 사고기록 등 |
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개인정보 이용 및 보유 기간 |
동의서 작성일로부터 5년간 |
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 |
귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다. |
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민감정보의 수집 및 이용 목적 |
지원 대상자 선정, 심사, 지원 및 현황 관리 |
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수집 및 이용하는 민감정보 내용 |
신청서 등 제출된 서류 상의 민감 정보 |
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장애여부 및 장애등급 |
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민감정보 이용 및 보유 기간 |
동의서 작성일로부터 5년간 |
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항 |
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2022 년 9 월 00 일
신청인(보호자) : 길 영 희 (서명) |
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