접수번호

NO. ※ 접수자가 기재하지 않음

작품 제목

작품 설명

(기획의도

포 함)

참가구분

□ 개인 □ 팀

참가자

(대표자)

프로필

성 명

생년월일

주 소

연 락 처

※ 팀 참가에 한하여 아래 팀명 및 팀원성명 기재

팀 명

팀원성명

(대표자 제외)

※ 유의사항

1. 응모한 작품은 반환하지 않으며, 우수작이 없을 시 시상하지 않을 수도 있습니다.

2. 입상한 작품에 대한 모든 권리는 유성구청에 있습니다.

3. 본인 작품이 아니거나 다른 공모전에 출품한 동일 작품, 타인의 저작권을 침해하거나

타인의 명예를 훼손한 것이 판명될 시(음원, 폰트, 이미지 등) 당선이 무효처리 됩니다.

4. 응모작에 대한 모든 책임은 응모자에게 있음을 숙지하고 관련 법 규정 위반 시 모든 민·형

사상 법적인 책임을 감수하셔야 함을 알려드립니다.

□ 개인정보의 수집·이용에 관한 동의

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 신청이 불가능 할 수 있습니다.

※ 본인은 2022 유성구 100초 영상 공모전 신청자로 개인정보 보호법 제15조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

□ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 미성년자의 개인정보 동의 여부(만14세 미만 참여자)

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의가 없을 경우 공모전 신청이 불가능 할 수 있습니다.

※ 본인은 ( )의 법정대리인으로, 개인정보보호법 제22조 제5항 및 동법시행령 제17조에 따라 개인정보의 수집이용제공 등에 대하여 확인하였습니다.

□ 확인함 □ 확인하지 않음

2022. . .

신청자(대표자) : (서명 또는 인)