접수번호

20 년도 충청남도인재육성재단 해외유학장학생

장학생 선발 지원서

수험번호

성명

한글

생년월일

사 진

(3cm ×4cm)

한자

연락처

(Mobile.)

(Tel.)

출생지

이메일

사진위에

대학총장

철인·직인 날인

주소

지원

구분

지역별

계열별

외국어

능력

시험명

점 수

대학

성적

백점환산점수

도내대학( )/기타대학( )

이공계열( )/기타계열( )

지원

과정

석사과정( ), 석박사통합과정( ),

박사과정( )

유학

희망

구 분

유학 국가

유학 예정 대학원명

지원희망전공

1 희망

2 희망

3 희망

학력

기 간

학 교 명 (학교소재지)

전공학과

～

대학원

(충남)

～

대학교

(충남)

～

고등학교

(충남)

-

～

중학교

(충남)

-

～

초등학교

(충남)

-

주요

경력

기 간

기 관 및 직 장 명

담당업무

～

～

병역

～

20 년도 충청남도인재육성재단 해외유학장학생 선발시험에 응시하고자 지원합니다.

20 년 월 일

지 원 자 󰄫

재단법인 충청남도인재육성재단 이사장 귀하

1. 지원자 인적사항

성 명 :

전공학과(학과계열) :

지원 구분 :

도내소재대학/

기타소재대학

지원 희망 전공 :

2. 추천인 인적사항

성 명 :

소속(직책․직위) :

지원자와의 관계 :

연 락 처 :

직 인

대 학 교 총 장

지원전공 관련 대외활동 실적

※수상경력, 학술지 게재 등 관련사항 작성 및 증빙

성명

학위과정

석사 ( ), 석·박사 통합과정( ), 박사 ( )

1. 본인이 제출한 서류는 사실에 입각하여 작성된 서류임을 확인합니다.

2. 본인은 귀원이 이 내용과 관련하여 내용 확인을 요청할 경우 협조할 것입니다.

3. 본인이 제시한 서류에 허위 사실 기재, 위조, 기타 부적절한 사실이 발견되는 경우 불합격, 합격 취소 또는 향후 귀원이 시행하는 국비유학 선발 시 지원 자격을 제한 받는 등의 불이익을 감수할 것입니다.

위 사항에 대해 확인 서약합니다.

2022년 월 일

지원자 : (서명 또는 날인)

유학 준비를 위한 노력

※ GER시험, 어학연수, 자격증 등 관련 내용 작성 및 증빙

성명

학위과정

석사 ( ), 석·박사 통합과정( ), 박사 ( )

1. 본인이 제출한 서류는 사실에 입각하여 작성된 서류임을 확인합니다.

2. 본인은 귀원이 이 내용과 관련하여 내용 확인을 요청할 경우 협조할 것입니다.

3. 본인이 제시한 서류에 허위 사실 기재, 위조, 기타 부적절한 사실이 발견되는 경우 불합격, 합격 취소 또는 향후 귀원이 시행하는 국비유학 선발 시 지원 자격을 제한 받는 등의 불이익을 감수할 것입니다.

위 사항에 대해 확인 서약합니다.

2022년 월 일

지원자 : (서명 또는 날인)

■「개인정보 보호법」제22조에 따른 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의

1. 개인정보의 수집·이용 목적 : 귀하의 개인정보는 (재)충청남도 인재육성재단 해외유학 장학생 선발 이외의 다른 목적으로 절대 사용하지 않습니다.

2. 수집·이용할 개인(신용)정보의 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 이메일주소, 대학성적, 외국어성적, 학력, 경력, 병역, 기타 에세이 및 자기소개서 기재사항 등 개인정보

3. 개인정보의 보유․이용 기간 : 개인정보 보유기간의 경과, 처리 목적 달성 등 개인정보가 불필요하게 되었을 때

4. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 : 위 개인 정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 경우 충청남도 인재육성재단 해외유학 장학생 선발 지원서를 접수할 수 없습니다.

5. 개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함 □ 동의하지 않음

2022년 월 일

지 원 자 󰄫

재단법인 충청남도인재육성재단 이사장 귀하