※신청기수

※접수번호

(미기재)

성 명

연령사항

□ 청년 (만 15세이상 34세이하)

□ 장년 (만 60세 이상)

□ 해당사항 없음

※ 지원서류 제출일 기준

주 소

연 락 처

(본인휴대폰)

이메일

(비상연락처)

최종

학위

사항

최종 학력

□ 고교 졸업 이하 □ 고교 졸업 □ 전문 학사 □대학 재학 □대학 휴학

□ 대학 졸업 □ 대학원 재학 □ 대학원 수료 □ 대학원 졸업

전공

(세부전공)

기간

(현재학년)

자격

및

면허

자 격 증 명

취득일자

발 행 처

경

력

사

항

근 무 처

직 위

담 당 업 무

근 무 기 간

∼

∼

∼

∼

기타

사항

국가유공자

□ 해당

□ 해당없음

장애 대상 유무

□ 해당

□ 해당없음

병역사항

□ 군필

□ 미필 또는 면제

□ 해당없음

면제사유 :

지역인재

(수도권 이외 지역 소재 출신 학교자)

□ 해당

□ 해당없음

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다.

20 년 월 일

성 명 : 󰄫

ㅇ지원동기

ㅇ경력사항(치유학교 유사경험 중심으로 기술)

ㅇ특기사항(청소년과 함께 할 수 있는 활동 중심으로 기술)

ㅇ 차기 캠프 참여 여부 : 가능( ), 불가능( )

개인정보 수집∙이용 동의서

수집하는

개인정보 항목

성명, 생년월일, 주소, 전화번호(자택 또는 핸드폰 번호), Email주소, 학력사항, 자격증, 병역사항, 근무경력사항, 자기소개 등

개인정보의

수집

및

이용목적

제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 입사지원 서비스 및 채용 관련 정보 제공 등을 위해서 사용합니다.

① 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용

② 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용

③ 단, 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.

개인정보의

보유 및 이용기간

3년

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □

개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

수집하는 민감정보 항목

보훈∙장애유무

고유식별정보의 수집 및 이용목적

채용 및 채용관리

고유식별정보의 보유 및 이용기간

3년

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □

민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

코로나바이러스감염증-19 역학조사서

1. 인적사항

1.1 성명

1.2 생년월일

1.3 성별

◯ 남 ◯ 여

1.4 국적

◯국내 ◯국외 ( )

1.5 거주지 주소

1.6 연락처

- -

1.7 직업

(직장명, 학교명)

2. 발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

2.1 해외 방문 여부

○ 방문함 ○ 방문하지 않음

2.2 출국 일시

년 월 일 시

2.3 입국 일시

년 월 일 시 항공편 ( )

2.4 방문 목적

○ 관광 ○ 업무(출장) ○ 해외근무 ○ 해외 거주 ○ 기타 ( )

2.5 최근 14일간 방문 지역 및 기간

도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

도시명: 기간: 년 월 일 ~ 년 월 일

2.6. 감염위험요인

(국내)

① □ 집단감염 장소 방문

○ 예 ○ 아니오

방문일: 년 월 일, 장소:

② □ 집단감염 장소 방문

방문일: 년 월 일, 장소:

□ 급성호흡기증상자(발열, 기침, 폐렴 등)와의 접촉

접촉일: 년 월 일

○ 국내·외 확진환자 접촉 (접촉날짜 및 장소: , ) ○ 해당 없음

3. 임상증상 및 백신 접종 여부 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

3.1 현재 증상

□ 발열(37.5℃ 이상) (입소 당시 체온 : 우 ℃, 좌 ℃)

□ 기침 □ 가래 □ 콧물 또는 코막힘 □ 오한 □ 근육통 □ 인후통

□ 호흡곤란 □ 구토 □ 설사 □ 복통

□ 기타 ( )

3.2 해열제 복용여부

○ 예 (복용시간: 월 일 시간 ) ○ 아니오

3.3 기저 질환

○ 예 (기저질환: ) ○ 아니오

3.4 흡연여부

○ 예 ○ 아니오

3.4 의료기관 진단

□ 폐렴 □ 급성호흡곤란증후군 □ 기타 ( )

□ 흉부방사선촬영 : ○ 예 (소견 : ) ○ 아니오

3.5 코로나19백신여부

□ 1차 접종 완료 □ 1차 접종 예정일 :

□ 2차 접종 완료 □ 2차 접종 예정일 :

□ 3차 접종 완료 □ 3차 접종 예정일 : □ 코로나 격리 해제일 :