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<별지 제3호-1>

KTV 편성개방 프로그램 신청서(독립예술영화)

신청기관

신청기관(성명)

담당자

성 명

(서명)

개인정보

KTV 통합인물정보용 개인정보의 수집이용에 대한 동의서참고

보유 콘텐츠 및 제작중인 콘텐츠

NO

영화명

시놉시스

재생

시간

1

분 초

2

분 초

3

세부 내용은 별지 작품내역서에 작성

분 초

방영 신청한 영상이 타인의 권리를 침해하여 발생하는 분쟁 및 손해에 대한

책임은 요청자(기관, 민간 등)에 있음. 동의

저작권 (폰트, 초상권, 자료, 음원 등)과 관련하여 민·형사상 문제 발생 시

책임은 요청자(기관, 민간 등)에 있음. 동의

신청한 영상을 KTV 독립예술영화 프로그램에 소개하는 것과 동시에

영상의 하이라이트 부분 등을 재편집 하는 것에 동의함. 동의

신청한 영상은 KTV 세부평가 기준에 따라 심의 후 별도의 구매계약을 통해

최종 방송유무를 결정하는 것에 동의함(1회 방송 / 2년 3회 방송). 동의

신청한 영상은 KTV 독립예술영화 소개 프로그램에 방송되는 것과

별도 편성을 통해 전체 영상이 1회 상영 되는 것에 동의함. 동의

신청한 영상을 KTV 국민 영상제(가칭)에 출품하는 것에 동의함. 동의

신청일 : 년 월 일

유의사항

이메일 접수 시, 영상을 반드시 첨부해주십시오.

이미 완성된 영상은 완료, 제작 중인 콘텐츠는 완료 예상 시기를 기입해 주시기 바랍니다.

접수된 신청서는 개인정보, 타인의 권리침해, 저작권 사항에 동의한 것으로 간주합니다.

신청서는 반드시 자필서명 후, 원본 또는 스캔본을 제출하여 주시기 바랍니다.

<별지 제3호-2>

접수번호

독립예술영화 상세 정보

신청사(자)명

(제작자☐,제작사☐, 배급사☐, 기타( ))

사업자등록번호

전화번호

대 표 자

e메일

생년월일

주 소

영 화 명

감 독

주 연

영화종별

(극, 애니, 다큐, 단편, 기타( ))

영화장르

(드라마, 멜로, 액션, 공포 등)

상영시간/등급

/

제작연도

상영규격/색채

/

순제작비

제작투자정보

제작사: / 투자사: / 배급사:

영화제출품실적

(국내 독립(단편)영화제 경쟁부문 상영 및 수상 실적 기재)

년 월 일

신청인 (인)

한국정책방송원장 귀하

<첨 부 물>

1. 작품내역서 1부

2. 독립영화 제작 및 배급 지원 실적, 독립(단편)영화제 경쟁상영 출품 및 수상 실적 증빙 자료 등

(해당 작품에 한하며, 증빙할 수 있는 자료 사본으로 갈음함)

상기 본인은 해당 작품 저작권자의 사전 승인을 득하였으며 본 신청서 상의 기재내용이 사실과

다르지 않음을 확인합니다.

<별지 제3호-3>

작 품 내 역 서

작 품 명

감 독

제작연도

제작사

투자사

배급사

순제작비

시놉시스

특기사항

<별지 제3호-4> (통합인물정보용, 2019. 9. 16. 시행)

개인정보의 수집·이용에 대한 동의서

필수*

항목

성 명*

소 속*

직 위*

휴 대 폰*

이메일*

선택

항목

은 행 명

계좌번호

년 월 일 성명: (인 또는 서명)

한국정책방송원장 귀하

개인정보의 수집 및 이용에 관한 안내

개인정보의 수집 및 이용목적

방송제작 관련 섭외, 출연, 제작 등 방송 제작 업무 활용

출연료 및 제작비 지급 정산

개인정보 수집항목

필수항목: 성명, 소속, 직위, 핸드폰, 이메일

선택항목: 은행명, 계좌번호

개인정보의 보유 및 이용기간: 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제20조에 따라 동의서 제출일로부터 3년으로 하며, 재동의를 받지 않은 개인정보는 문화체육관광부 개인정보 보호지침 제24조에 따라 파기한다.

동의거부권 및 동의거부에 따른 불이익: 최소한의 정보만 수집하며 개인정보 수집을 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 한국정책방송원의 통합인물정보 DB에 등록되지 않습니다.

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