서식 1

DSC 공유대학 학습 및 진로 심리검사 신청서

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신청자 대표

신청자

대표 연락처

소속대학

소속 학과(부서)

심리검사 신청

신청

여부(체크)

심리검사 종류

신청 인원

SLT 자기조절학습검사

MLST-Ⅱ 학습전략검사

U&I 학습유형검사(업그레이드)

MBTI Form Q 성격유형검사

STRONG 직업흥미검사2

FIRO-B 대인관계검사

TKI 갈등관리유형검사

합계

신청 사유

개인 정보 수집 ․ 이용 동의서

우리 센터에서는 상담업무와 관련하여 개인정보(성명, 생년월일, 성별, 소속 및 학번, 이메일, 전화번호 등)를 수집·이용하는 경우에는 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」, 제32조, 제33조 및 제34조에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 개인정보 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부시 심리검사 신청 및 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

 개인정보 수집 이용 내역 항목 : 기재된 내용

 수집 목적

- 심리검사를 제공하는데 있어 본인 확인 및 연락 등의 절차에 이용

- DSC 공유대학 비교과 프로그램 등의 안내

 이용기간 : 동의일로부터 5년까지 보관 후 폐기

동의함 □ 동의하지 않음 □