HWP문서[첨부2] (양식) 기업 애로 지원 및 테크마스터 사업 신청서_3차년도_게시용.hwp

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붙임 1기업 애로/테크마스터 지원 사업신청서

대전세종충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부

기업 애로/테크마스터 지원 사업

신 청 서

과제명

과제명 입력

핵심분야

(☑)

자율주행시스템

스마트휴먼인터페이스

차세대통신융합

SW/AI

신청기업

기업명

(인)

신청 전문가

소속(학과 포함) 및 전문가명

(인)

신청금액

○,○○○,○○○*500만원 이내

사업기간

2023. 00. 00. ~ 2023. 00. 00.(4개월)

2023년 00월 00일

모빌리티ICT사업본부 0000000사업단장 귀하

신청기업 일반사항

회사명

(□법인 개인)

대표자

사업자등록번호

설립일

주생산품

소재지(주소)

기업 담당자

성명

직위(급)

연락처

홈페이지주소

메일

업 종(☑)

제조업 SW개발 기타( )

재무현황

자본금(원)

부채비율(%)

‘20년도 매출액(원)

‘21년도 매출액(원)

‘22년도 매출액(원)

인원현황

(명)

상시종업원 수

연구전담 인력

2021년

2022년

2023년(현재)

2021년

2022년

2023년(현재)

신청기업 연혁 (최근 3년 / 요약)

2021년

2022년

2023년(현재)

1

기업소개

기업소개

-

2

기업지원(컨설팅) 신청 내용

보유기술 현황 및 문제점

-

기업지원(컨설팅)의 필요성

-

세부 추진내용 및 전략

-

-

3

기대효과 및 활용방안

기대효과

활용방안(향후 계획 등)

-

-

4

사업 추진일정

일련

번호

추진내용

추진일정

비고

+1M

+2M

+3M

+4M

+5M

+6M

1

2

3

4

붙임 2

모빌리티ICT사업본부 기업 애로/테크마스터 지원 사업

전문가 매칭 요청서

1. 요청 기업 정보

기업명

업종

대표자명

연락처

이메일

2. 희망 전문가 (총 0명)

소속

학교, 학과명

성명

연락처

이메일

희망 전문 분야

1

EX) 특허 분석 전문가, 디자인 전문가 등 희망 전문 분야 작성

2

중복선택 가능, 희망 전문가 수 만큼 표를 추가하여 작성

본인은 위와 같이 전문가 매칭을 요청합니다.

2023년 월 일

기업명: _______________ 대표자명: (인)

붙임 3

사업참여인력 모두 서명(책임전문가, 기업관계자 등)

개인정보 수집 이용 제3자 제공 동의서

개인정보 보호법제15조, 제17조, 제23조, 1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 대전세종충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부는 연구지원사업지원산학협력 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 이용 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의 [필수]

수집 이용하려는 개인정보의 항목

개인정보의 수집 이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등

과제 신청, 선정, 보고서 제출, 과제관리 및 운용, 관련 자료 발송 및 기타 지역혁신플랫폼사업 관련 사업비 지원 및 서비스 정보의 제공 등

지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 대전세종충남 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

동의함. 동의하지 않음.

개인정보의 제3자 제공 동의 [필수]

개인정보를 제공받는자

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간

지원기관(교육부, 한국연구재단 등),

회계정산 기관

이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등 관련자료

각종 자료 제출

지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.

동의함. 동의하지 않음.

본인은 본 개인정보의 수집이용제3자 제공 동의서내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

성 명

서 명

성 명

서 명

2023년 월 일

모빌리티ICT사업본부 00000사업단장 귀하

붙임 4제출서류 확인

서류명

부수

제출여부

[붙임1] 지원사업 신청서(날인본)

1

O, X 표시

[붙임2] 전문가 매칭 요청서

1

[붙임3] 개인정보 이용동의서(사업 참여인력 전체)

1

(전문가 매칭시) 전문가 이력서

1

사업자등록증 사본(3개월 이내 발행분)

1