[첨부2] (양식) 기업 애로 지원 및 테크마스터 사업 신청서_3차년도_게시용.hwp
닫기【붙임 1】기업 애로/테크마스터 지원 사업신청서
대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부 「기업 애로/테크마스터 지원 사업」 신 청 서 |
과제명 |
“과제명 입력” |
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핵심분야 (☑) |
□ |
자율주행시스템 |
|
□ |
스마트휴먼인터페이스 |
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□ |
차세대통신융합 |
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□ |
SW/AI |
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신청기업 |
“기업명” |
(인) |
|
신청 전문가 |
“소속(학과 포함) 및 전문가명” |
(인) |
|
신청금액 |
○,○○○,○○○원 *500만원 이내 |
||
사업기간 |
2023. 00. 00. ~ 2023. 00. 00.(4개월) |
2023년 00월 00일
모빌리티ICT사업본부 0000000사업단장 귀하
▣ 신청기업 일반사항
회사명 |
(□법인 □개인) |
대표자 |
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사업자등록번호 |
설립일 |
주생산품 |
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소재지(주소) |
기업 담당자 |
성명 |
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직위(급) |
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연락처 |
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홈페이지주소 |
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메일 |
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업 종(☑) |
□ 제조업 □ SW개발 □ 기타( ) |
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재무현황 |
자본금(원) |
부채비율(%) |
‘20년도 매출액(원) |
‘21년도 매출액(원) |
‘22년도 매출액(원) |
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인원현황 (명) |
상시종업원 수 |
연구전담 인력 |
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2021년 |
2022년 |
2023년(현재) |
2021년 |
2022년 |
2023년(현재) |
||||||||||
명 |
명 |
명 |
명 |
명 |
명 |
▣ 신청기업 연혁 (최근 3년 / 요약)
2021년 |
|
2022년 |
|
2023년(현재) |
1 |
기업소개 |
기업소개
-
2 |
기업지원(컨설팅) 신청 내용 |
보유기술 현황 및 문제점
-
기업지원(컨설팅)의 필요성
-
세부 추진내용 및 전략
-
-
3 |
기대효과 및 활용방안 |
기대효과
활용방안(향후 계획 등)
-
-
4 |
사업 추진일정 |
일련 번호 |
추진내용 |
추진일정 |
비고 |
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+1M |
+2M |
+3M |
+4M |
+5M |
+6M |
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1 |
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2 |
||||||||
3 |
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4 |
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【붙임 2】
「모빌리티ICT사업본부 기업 애로/테크마스터 지원 사업」 전문가 매칭 요청서 1. 요청 기업 정보
2. 희망 전문가 (총 0명)
※ 중복선택 가능, 희망 전문가 수 만큼 표를 추가하여 작성 본인은 위와 같이 전문가 매칭을 요청합니다.
2023년 월 일 기업명: _______________ 대표자명: (인) |
【붙임 3】
※ 사업참여인력 모두 서명(책임전문가, 기업관계자 등) |
개인정보 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공 동의서
「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조, 1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 모빌리티ICT사업본부는 연구지원․사업지원․산학협력 등과 관련하여 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집 ․ 이용 ․ 제3자 제공을 하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크, 서명하여 주시기 바랍니다.
▶ 개인정보 수집 및 이용 동의 [“필수”]
수집 ․ 이용하려는 개인정보의 항목 |
개인정보의 수집 ․ 이용 목적 |
개인정보 이용기간 및 보유기간 |
이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등 |
과제 신청, 선정, 보고서 제출, 과제관리 및 운용, 관련 자료 발송 및 기타 지역혁신플랫폼사업 관련 사업비 지원 및 서비스 정보의 제공 등 |
지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관 |
거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 대전‧세종‧충남 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.
□동의함. □동의하지 않음.
▶ 개인정보의 제3자 제공 동의 [“필수”]
개인정보를 제공받는자 |
제공하는 개인정보의 항목 |
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적 |
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용기간 및 보유기간 |
지원기관(교육부, 한국연구재단 등), 회계정산 기관 |
이름, 휴대폰, 전화번호, 주소, 전자우편, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등), 사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율, 연구비 지출을 위한 카드 사용내역 등 관련자료 |
각종 자료 제출 |
지역혁신플랫폼 사업기간동안 활용, 사업 종료 후 5년간 보관 |
※ 귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.
거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 지역혁신플랫폼 사업 신청, 관리 등이 불가능함을 알려드립니다.
□동의함. □동의하지 않음.
본인은 본 “개인정보의 수집․이용․제3자 제공 동의서” 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.
성 명 |
서 명 |
성 명 |
서 명 |
2023년 월 일
모빌리티ICT사업본부 00000사업단장 귀하
【붙임 4】 제출서류 확인
서류명 |
부수 |
제출여부 |
[붙임1] 지원사업 신청서(날인본) |
1 |
O, X 표시 |
[붙임2] 전문가 매칭 요청서 |
1 |
|
[붙임3] 개인정보 이용동의서(사업 참여인력 전체) |
1 |
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(전문가 매칭시) 전문가 이력서 |
1 |
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사업자등록증 사본(3개월 이내 발행분) |
1 |