「포용성장 전문연구인력 양성사업」

장애학생 연구기관 탐방캠프 신청서

인적사항

사진

(3x4)

성명

한글

영문

주민등록

번호(13자리)

-

현 주소

휴대폰

E-mail

장애 관련

(증빙 별첨 必)

장애유형 /

장애정도

장애인 등록번호

긴급연락처

성명(관계)

연락처

(휴대폰)

학력사항

대학

대학명

학과 /

학년

입학일

졸업(예정)일

재적상태

□ 재학

□ 휴학

□ 졸업

자격증

자격내용

취득년도

어학/기타

어학

기타 시험

한국사, ITQ 한글 등

참여사항 및 기타

참여회차 및

정보

회차

□ 1차(’23.7.14~15)

네트워킹

모임

(1일차 저녁)

□ 참석

□ 2차(’23.8.11~12)

□ 불참

편의지원

□ 필요 없음

□ 전날 숙식

□ 기타( )

□ 보호자* 동행

□ 보조인* 동행

* 보호자 및 보조인 지원은 사전협의 필요

신청경로

□ 대학교 장애지원센터

□ SNS(카페, 블로그 등)

□ KIRD 홈페이지

□ 기타( )

붙임

참가서약서 양식

<이공계 장애학생 연구기관 탐방캠프 참가서약서>

1. KIRD 및 운영진 등 캠프 주최 측의 지시에 성실히 따를 것이며 단체를 벗어난 개별행동으로 인해 발생하는 정신적, 신체적 안전사고의 피해는 본인이 감수하겠습니다.

2. 캠프 중 정신적, 신체적 이상이 발생시 반드시 도움을 요청하거나 휴식을 취하도록 하겠습니다.

3. 캠프 일정 및 시간을 엄수하고, 캠프에 함께 참여하는 팀원들과 우호적 관계를 유지할 수 있도록 노력하겠습니다.

4. 탐방하는 기관 및 숙소 등의 장소에서 물건을 파손하지 않도록 주의하겠습니다.

5. 지성인으로서 과도한 음주, 실내흡연, 욕설 등 어긋나는 행위를 삼가겠습니다.

본인은 상기 사항을 충분히 숙지 및 지키며 캠프에 참여하기로 서약합니다.

2023년 00월 00일

신청자 (인)