다차원 통합활동 동고동락 프로그램 신 청 서							그룹명
년도/학기	2023학년도 2학기
소속	대학 학부(과)					학년
						학번
연락처						e-mail
학습주제
동아리 구성원	구분	이름	학번	학년	소속(대학/학과)			연락처
	리더
	팀원
	팀원
	팀원
	팀원
	팀원
	팀원
참여 목적
본인은 대학혁신지원사업의 다차원 통합활동 동고동락 프로그램의 학습동아리 일원으로 참여하여, 목원대학교 대학혁신본부에서 정한 대학혁신지원사업 사업비 집행 지침 등을 준수할 것을 서약하며 위와 같이 프로그램 활동을 신청합니다. 2023. . . 신청자(리더) : 󰂙 대학혁신본부 학습역량센터장 귀하

다차원 통합활동 동고동락 프로그램 학습계획서

년도/학기	2023학년도 1학기	그룹명
학습주제
학습목표
진행 방법	(ex. 운영규칙, 팀원 역할 결정, 발표 및 토론, 매주 각자 발표 등 기술)
주차	학습내용			기타사항
1주차 ( 월 일)	다차원 통합활동 동고동락 프로그램 오리엔테이션 진행 및 각 그룹 오리엔테이션(프로그램 오리엔테이션 공지사항 전달 및 세부계획 수립) 진행			프로그램 오리엔테이션
2주차 ( 월 일)
3주차 ( 월 일)
4주차 ( 월 일)
5주차 ( 월 일)
6주차 ( 월 일)
7주차 ( 월 일)
8주차 ( 월 일)
9주차 ( 월 일)
10주차 ( 월 일)	학습동아리 활동 정리, 최종보고회 진행을 위한 최종결과물(학습포트폴리오 및 PPT) 작업			프로그램 최종보고회

【개인정보 수집·이용 동의서】

프로그램명

2023학년도 2학기 다차원 통합활동 동고동락 프로그램

1. 개인정보의 수집이용 목적

제공하신 정보는 본인 확인, 소득세 신고, 각종 지급금 수령 및 송금, 성적산출, 통계자료 산출 등을 위하여 개인정보를 수집하고 이용하고자 합니다.

2. 이용하는 개인정보의 항목

성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 은행계좌, 연락처 등

3. 개인정보의 활용목적

목원대학교에서 제공받은 개인정보를 ‘1. 개인정보의 수집이용 목적’에 고지한 범위 내에서 사용하며, 본 대학교 소득세 신고 및 각종 지급금 지급업무에 활용하고자 합니다.

4. 개인정보의 보유 및 이용기간

수집된 개인정보의 보유기간은 개인정보 제출 후 반영구 또는 개인정보 삭제 신청 시까지입니다. 또한 삭제 요청 시 목원대학교는 개인의 정보를 재생할 수 없는 방법으로 즉시 파기합니다.

5. 개인정보 수집 동의 거부의 권리 및 동의 거부 시 불이익 내용 또한 제한 사항

개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 단, 본 대학교의 각종 지급금을 지급받을 수 없습니다.

「개인정보보호법」, 「동법 시행령」, 「동법 시행규칙」에 의거하여 본인의 개인정보를 위와
같이 수집이용하도록 하는데 동의하십니까?(해당란에 √표시)
동의함 □	동의하지 않음 □

본인은 ‘개인정보보호법’ 제15조(개인정보의 수집 이용), 제17조(개인정보 제공), 제18조(개인정보 이용 및 제공 제한) 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 목원대학교가 본인의 정보를 수집 및 이용하는 것에 동의합니다. 또한 동의를 거부할 권리가 있다는 사실을 인지하고 있습니다.

리더(이름) : (서명 혹은 날인)
팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)
팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)	팀원(이름) : (서명 혹은 날인)

2023년 월 일