2023년도 충남 한뿌리 장학생 신청서

신 청 자

기본정보

성 명

생년월일

성별

남 / 여

휴 대 폰

이 메 일

주 소

(주민등록)

소 속

대학교 과

(캠퍼스명 기재)

학 년

학 번

*ex) 20211234

출향인사

기본정보

성 명

신청자와의

관 계

성별

남 / 여

연 락 처

주 소

출향인사의 충남 거주 주소(출생지 또는 과거 거주지역 시·군)

예) 충남 공주시(시, 군까지만 기록)

위 본인은 귀 진흥원에서 선발하는 충남 한뿌리 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

2023년 월 일(필수)

신 청 자 (인) 또는 서명

출향인사 (인) 또는 서명

(재)충청남도평생교육인재육성진흥원 이사장 귀하

신청자·출향인사의 자필‘(인) 또는 서명’후 스캔본(.pdf) 변환하여 제출