장학금 지급 신청서

성 명

생년월일

학교 및 학년

대학교( 학년)

학 과

주 소

연락처

본인: / 보호자:

계좌번호

(은행명)

예 금 주

기타 장학금 수혜여부

(장학금 명칭 및 금액)

최근 4년간

통영시 저소득 대학생 장학금 수혜년도

「통영시 인재육성기금 설치 및 운용조례」제15조에 따라

위와 같이 장학금 지급을 신청합니다.

년 월 일

붙임 1. 장학금 지급신청서(개인정보수집‧이용동의서 포함) 1부.

2. 기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서 1부.

3. 재학증명서 1부.

4. 성적증명서 1부.

5. 생활기록부 1부.

6. 주민등록초본 1부.

7. 통장사본 1부.

※ 구비서류 체크리스트 작성 제출

통영시장 귀하

개인정보 수집․이용 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

본 기관은 장학금 지원 등을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집․이용 하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용에 관한 사항

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금을 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

□ 고유식별정보의 처리에 관한 사항

※ 위의 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 장학금 심사를 할 수 없어 장학금지원 신청‧선정‧지급에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

년 월 일

본인(신청자) 성명 (서명 또는 인)

통영시장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

연번

구 비 서 류

O, X

①

장학금 지급신청서(개인정보수집‧이용동의서 포함)

②

기초생활수급자 또는 차상위계층 증명서

③

재학증명서

④

성적증명서(2023년 1학기 성적 평균 C학점 이상)

⑤

생활기록부(통영시 관내학교 6년 이상 재학 사실 확인용, 초·중·고 생활기록부 중, 통영시 관내학교를 6년 이상 다닌 사실만 확인 가능하면 됨)

⑥

주민등록초본(전체 주소이력 표시)

⑦

통장사본