HWP문서호국보훈청소년영상제 참가신청서.hwp

닫기

신청서 및 제출서류

제3회 아트밸리아산 전국 호국보훈청소년영상제

작품 공모전 참가신청서

접수번호

작성하지 않음

분야

숏폼일반영상

영상주제명

지원구분

개인

교급

초등부 중등부

고등부 대학부

검정고시, 홈스쿨링 등 학교 밖 청소년은

그 연령에 준해 신청

팀명

성명(대표명)

팀원수

팀원전체 명단 별도작성요청

생년월일

연락처

학교

학년

주소

이메일

감독/연출

촬영/편집

영상내용

유의사항

본인은 작성한 위 사항에 틀림이 없음을 확인합니다.

· 위 내용은 선발과 관련하여 참가자 인적 사항 파악을 위해서만 사용됩니다.

· 위 기재사항이 사실과 다를 경우 선발이 취소될 수 있습니다.

· 접수 완료 후에는 내용 수정이 어렵습니다. 신중히 검토 후 접수해 주시길 바랍니다.

접수 및 문의

문의전화 : 041)539-6640

접수처 : 충남 아산시 시민로 500 아산시청소년교육문화센터

본인은 “2024 호국보훈청소년 영상제 작품 공모전의 요강 및 유의사항,

저작권 사항 등을 확인하였으며, 작품제출과 동시에 본 공모전에 참가를 신청합니다.

성명 : (서명 또는 인)

2024 호국보훈 아산! 청소년 영상제

작품 공모전 참가자(팀) 명단

구분

이름

학교/학년

연락처

서명

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

개인정보 수집·이용·제공·활용 동의서

개인정보의 수집 및 이용목적

[개인정보 및 고유 식별정보 수집 항목]

1. 개인정보 : 성명, 주소, 연락처, 이메일, 사진, 학력 및 경력사항, 자격 및 수상내역, 계좌번호, 담당강좌, 교육활동 관련 영상정보(사진, 동영상) 등

2. 고유 식별정보 : 주민등록번호, 사업자번호 등

[개인정보 및 고유 식별정보 이용 목적]

아산시 호국보훈청소년영상제 공모전 관리에 활용

개인정보

제3자 제공동의

개인정보를 제공받는 자

제공받는 개인정보의 이용범위

1

아산시청소년교육문화센터

성명, 연락처, 주소, 계좌번호 등

개인정보

개인정보의 보유 및 이용기간

개인정보·고유 식별정보의 보유 및 이용 기간

- 2024년 5월 ~ 2024년 12월

개인정보 제공 동의 거부 권리 및

그에 따른 제약 사항

개인정보 및 고유 식별정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 정보를 제공하지 않습니다.

개인정보 및 고유 식별정보 미제공 시 꿈이룸 진로체험 운영 내용 및 체험비 등을 원활하게 제공 받지 못할 수 있습니다.

1. 개인정보 수집이용 동의

아니요

2. 개인정보 제 3자 제공 및 활용 동의

아니요

이하 본인은개인정보보호법및 관련 규정에 따라 호국보훈 청소년영상제 운영과 관련하여

상기 개인정보를 수집·이용 및 제공·활용하는 것에 대해 동의합니다.

2024년 월 일  

개인이름(팀)명 (서명)

공공저작물 자유이용허락 동의서

저작자 표시

 (개인/팀)명 :

생년월일 :

주소 :

저작물 표시

저작물명 :

상세정보 : 호국보훈 청소년 영상

저작재산권 이용허락 동의 (해당되는 곳에 체크)

본 ( )은 영상물에 의 민간제공을 통해 이용자가 자유롭게 이용할 수 있도록 해당 아산시청소년교육문화센터의 저작재산권 (복제권, 공연권, 공중송신권, 전시권, 포권, 대여권, □ 2차적저작물작성권) 이용허락에 동의한다.

공공누리 적용 동의 (해당되는 곳에 체크)

본 ( )명은 영상물에 이용허락에 동의함으로써 공공저작물의 자유이용 활성화를 위한 공공누리(제1유형, 제2유형, 제3유형, 제4유형)를 적용하여 제공하는데 동의한다.

제1유형: 출처표시, 상업적, 비상업적 이용가능, 변형 등 2차적 저작물 작성가능

제2유형: 출처표시, 비상업적 이용가능, 변형 등 2차적 저작물 작성가능

제3유형: 출처표시, 상업적, 비상업적 이용가능, 변형 등 2차적 저작물 작성금지

제4유형: 출처표시, 비상업적 이용가능, 변형 등 2차적 저작물 작성금지

동일성유지권 행사 제한에 관한 동의

본 ( )명은 저작물명에 대한 공공누리 변경가능조건에 따라, 연구결과 또는 명예의 심각한 훼손 등 특별한 사정이 없는 한 이용자가 저작물의 본질적인 부분을 변경하여 이용하는 것에 대하여 동일성유지권을 행사하지 않기로 하는 것에 동의한다.

변경 이용이 가능한 공공누리 제1, 2유형 적용에 동의한 경우에 해당

개인정보 제공 동의 및 활용 동의

1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 주소 등의 기본 정보

2. 개인정보의 수집 이용목적 : 저작재산권 이용허락 등 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 제공 동의서 작성시부터 사용 목적이

종료되는 때까지 보유

2024년 월 일

저작자 : (인)

활용기관 : 아산시청소년교육문화센터(인)

초 상 이 용 동 의 서

본인은 아산시청소년교육문화센터를 비롯한 국가와 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통해 복제, 배포, 공중송신, 방송 기타의 방법으로 공개되거나 사용되는 것에 동의합니다.

2024. . .

(성명) (인)

(연락처)

(주소)

개인정보 제공 동의 및 활용 동의

1. 수집하는 개인정보의 항목 : 성명, 소속, 주소 등의 기본 정보

2. 개인정보의 수집 이용목적 : 초상 공개·사용 등 의사표시 확인

3. 개인정보의 보유, 이용기간 : 개인정보 제공 동의서 작성 시부터

사용 목적이 종료되는 때까지 보유

아산시청소년교육문화센터 귀중