미지청소년글로벌봉사단 참가지원서

“미지청소년글로벌봉사단 몽골(울란바토르) 교육봉사 및 문화탐방”은 몽골 수도인 울란바토르 인근에 위치한 보양트오하 7번학교에서 한국어반 교실 미화봉사 및 몽골 청소년 대상 교육봉사를 진행하고, 테를지 국립공원에서 몽골 현지 문화체험을 진행하는 프로그램인 만큼 참가자의 적극적인 참여와 열정이 필요합니다. 프로그램 주제에 대해 고민해보고 지원서에 정성껏 답해 주시기 바랍니다.

* 본 지원서는 반드시 본인이 작성해주시기 바랍니다. * 본 프로그램은 현지탐방일정 외에 주제이해와 안전을 위한 사전교육이 있습니다. 참가자는 6월 28일(금)-29일(토), 7월 13일(토)에 진행되는 사전교육에 반드시 참여해야 하며, 사전모임에 참여 가능한 분만 지원해 주시기 바랍니다. * 영문명은 여권상의 영문명으로 작성해주시기 바라며, 여권이 없는 경우 향후 신청할 여권 영문명으로 기재하시면 됩니다. * 작성 중 궁금한 점은 미지센터 문화사업팀 070-4667-3773으로 연락 부탁드립니다.

참가자 개인정보

성 명	국 문			성별	여 ( ) / 남 ( )
	영 문			생년월일, 나이	년 월 일( 만 ○○세 )
인적사항	주 소
	소 속	(학교명/학년)
		(기타)
연락처	휴대폰 등 연락 가능한 번호	(본인)
		(보호자)
	이메일
기타사항	기타 건강상 고려할 사항
			※ 복용하고 있는 약 및 알러지 등 센터에서 고려할 사항
	사회적 배려대상 청소년 해당여부		사회적 배려대상 지원 해당 ( ) ※ 해당자만 ○ 표시 / 증빙서류 제출 필요(4페이지 참조)

자 기 소 개 및 활 동 계 획

* 지원서 상에 작성하는 내용은 ‘맑은고딕 (혹은 돋움) 10pt'로 작성해 주시기를 부탁드립니다.

정해진 크기를 변형하지 말고 그대로 사용해주시기 바랍니다.

1. 관심분야, 대외활동, 취미 등 자신을 잘 드러낼 수 있는 솔직한 자기소개를 부탁합니다.

2. 프로그램 지원 동기와 이번 프로그램을 통해 이루고자 하는 바에 대해 작성해주세요.

3. 교육봉사 및 문화교류 프로그램 경험이 있으시면 당시 활동내용 및 담당역할 등을 알려주세요.

본인은 시립청소년문화교류센터 ‘미지’에서 실시하는 ‘미지청소년글로벌봉사단’에 참여하고자 위와 같이 지원서를 제출합니다. 모든 내용은 본인이 사실대로 작성하였으며, 타인이 작성하거나 사실과 다른 경우 지원 및 합격이 취소될 수 있음에 동의합니다.

2024년 월 일 지 원 자 (서명)

시립청소년문화교류센터

개인정보 수집·이용·제공 동의서

시립청소년문화교류센터는 국제청소년교류활동 최종 선발자를 대상으로 아래와 같이 개인정보를 수집·이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부(√)를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항목	수집목적	보유기간
보호자 성명, 참가자와의 관계, 보호자 생년월일, 보호자 연락처, 휴대전화번호, 이메일	국제청소년교류활동 운영, 청소년활동프로그램 정보 제공	3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 민감정보 처리 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태(개인질병 등)	파견 안전 관리	1년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 민감정보를 처리하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
사업추진·업무공조 위한 유관기관 (국내·외 정부기관)	국제청소년교류활동 운영	성명(국문/영문), 여권정보, 건강상태	제공목적 달성 시까지
여행사	항공권 발권, 비자 발급 등	성명(국문/영문), 여권정보(주민등록번호)
보험사	보험 가입	성명, 주민등록번호
DM업체	활동증명서 등 우편발송	성명, 생년월일, 주소, 전화번호

※ 수집한 정보는 제공목적 이외의 목적으로 외부에 개인정보를 제공하지 않습니다.

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 국제청소년교류활동 사업의 참여가 제한될 수 있습니다.

ㅇ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는 데 동의하십니까?

동의

미동의

<기타 고지 사항> 개인정보 보호법 제15조 제1항 제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집‧이용합니다. 개인정보 처리사유 개인정보 항목 수집 근거 청소년교류활동의 지원 주민등록번호, 여권번호 ｢청소년활동진흥법｣ 시행령 제33조의2항 8호

*미성년자(만19세 미만)의 경우 법정대리인 서명 필수

2024년 월 일

참가자 성명 (서명 또는 인)

보호자 성명 (서명 또는 인)

시립청소년문화교류센터 귀하

사회적 배려대상 청소년 안내

본인이 아래 범위의 사회적 배려대상 청소년에 해당하는 경우

지원서와 함께 해당 증빙서류를 보내주시기 바랍니다.

미제출 시 참가비 감면이 불가합니다.

아 래 -

<사회적 배려대상 증빙서류>

범 위	증빙서류	비 고
기초생활수급자	기초생활수급자 증명서	- 읍면동 주민자치센터 - 온라인 민원24
저소득한부모가족	한부모가족증명서
다문화가족	(귀화자 경우) 가족관계증명서 확인 불가시 기본증명서, 제적등본
장애인 청소년	장애인 증명서
북한이탈자	북한이탈주민증명서	- 북한이탈주민 등록확인서 - 시/군/구 북한이탈주민 거주지 보호 담당관이 발급한 학력확인서
법정 차상위계층	장애(아동)수당 대상자 확인서, 차상위 본인부담 경감대상자 확인서, 자활근로자확인서, 우선돌봄 차상위 증명서	- 읍면동 주민자치센터 - 국민건강보험공단
농어촌 청소년	주민등록초본, 가족관계증명서 ※ 본인과 친권자가 농어촌(읍면 지역 또는 「도서벽지의 지역 및 등급별 구분표」(에 해당)에 3년 이상 거주	- 읍면동 주민자치센터 - 온라인 '민원24'
학교 밖 청소년*	학교 밖 청소년 지원센터장 추천서 (학교 밖 청소년 지원센터 대상자에 한함)	학교 밖 청소년 지원센터
	추천서 불가 시에는 학교 밖 청소년임을 입증하는 서류 예시) 제적증명서, 미진학사실확인서 등
가정 밖 청소년**	청소년 복지시설 입퇴소확인서 (이용,사례관리 포함)	청소년 복지시설

* (학교 밖 청소년) 학교 밖 청소년 지원에 관한 법률 제2조 2항에 의거,「초·중등교육법」 제2조의 고등학교 또는 이와 동일한 과정을 교육하는 학교에 진학하지 아니한 청소년에 해당함

** (가정 밖 청소년) 가정 내 갈등·학대·폭력·방임, 가정해체, 가출 등의 사유로 보호자로부터 이탈된 청소년으로서 사회적 보호 및 지원이 필요한 청소년(「청소년복지 지원법」 제2조제5호)